Influenza-ImpfungG-BA im Kreuzfeuer der Kritik

Berlin. Obwohl die Grippewelle ihren Scheitelpunkt hinter sich haben dürfte, spitzt sich der Streit über die Impfempfehlung zu. Der FDP-Bundestagsabgeordnete Andrew Ullmann hat den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) jüngst einen „behäbigen Klotz“ genannt.

Der FDP-Obmann im Gesundheitsausschuss des Parlaments kritisiert, dass die neue Empfehlung nicht rasch Kassenleistung geworden ist. GKV-Versicherte hätten somit noch immer keinen Anspruch auf den Vierfachimpfstoff. Auf Nachfrage sagte er dem HAUSARZT, hier sei der G-BA „träge, unflexibel und nicht patientenorientiert“. Ullmann ist Facharzt für Innere Medizin, Universitätsprofessor und Leiter der Infektiologie am Uniklinikum Würzburg.

Stein des Anstoßes ist die derzeit laufende Anpassung der Schutzimpfungsrichtlinie (SI-RL). Die Ständige Impfkommission (STIKO) hatte am 11. Januar erstmals empfohlen, bevorzugt Vierfachimpfstoffe (QIV) zu verwenden. Eine „Vorabinformation“ hatte die STIKO bereits Ende November veröffentlicht.

Damit die Empfehlung explizite Kassenleistung wird, muss der G-BA sie in seine Richtlinie aufnehmen. Dafür hat er bis Mitte April Zeit. Bisher wurden tri- und quadrivalente Vakzinen zwar gleichrangig empfohlen, jedoch vorwiegend Dreifachimpfstoffe (TIV) verordnet. Derzeit dominieren Influenza-B-Viren, die nur im QIV enthalten sind.

G-BA-Chef kontert „schwere Vorwürfe“

Ullmann moniert, „dass der G-BA … nicht in der Lage ist, flexibel und unbürokratisch zu handeln“. Josef Hecken, unparteiischer Vorsitzender des G-BA, bezeichnete die Kritik in einem Schreiben vom 6. März an den Abgeordneten und dessen Ausschusskollegen als „schwere Vorwürfe“. Ullmann „verkenne die Tatsachen“. Vielmehr hätten die Beratungen im G-BA „unmittelbar“ begonnen. Auch schöpfe man alle „Möglichkeiten zur Verkürzung des Verfahrens aus“. In dem Schreiben kündigt Hecken einen Beschluss für den 5. April an. Der Entwurf sehe eine Übernahme der Empfehlung vor.

Hecken widerspricht Ullmann außerdem, die neue STIKO-Empfehlung solle jetzt schon angewendet werden: „Sie verkennen, dass das jetzige Verfahren für die Saison 2018/2019 gilt und keinen Bezug zur aktuellen Grippewelle hat.“ Auch die STIKO-Mitteilung sei „zukunftsgerichtet auf die Grippe-Saison 2018/2019“.

Das hat die STIKO allerdings in dieser Form an keiner Stelle betont (Epid Bull 2018;2:19-28). In ihrem offiziellen Wortlaut spricht die Kommission weder von „künftig“ oder „kommender Saison“. Die Empfehlungen sind ab Veröffentlichung sofort gültig. Tatsächlich aber begründete die STIKO den Zeitpunkt seinerzeit mit einer besseren Planbarkeit etwa für Impfstoffhersteller. Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat Ende Februar die Antigenkomposition für die kommende Saison veröffentlicht. Die Hersteller beginnen gerade mit der Produktion.

Kritik am G-BA auch aus Rheinland-Pfalz

Ullmann sieht seine Kritik durch Heckens Schreiben nicht widerlegt, im Gegenteil: „Die Wege sind sehr lang und umständlich, das hat der unparteiische Vorsitzende in seiner Antwort ja auch klar aufgezeigt“, sagte er dem HAUSARZT. Er verstehe den Brief deswegen als „Aufforderung zum Dialog“.

Heckens Stellungnahme zeige, dass „die starren Verfahrensregelungen“ der medizinischen Praxis nicht gerecht würden. Das könne auch für den G-BA nicht befriedigend sein. Sollte deswegen der einschlägige Paragraf 20i im Sozialgesetzbuch V (SGB V) geändert werden, der die Umsetzung der STIKO-Empfehlung regelt? Ullmann auf diese Frage: „Die Beteiligung des G-BA an diesem Verfahren ist kein unabänderliches Naturgesetz.“

Unterstützung bekam Ullmann am Donnerstag (8. März) aus Rheinland-Pfalz. Die dortige SPD-Gesundheitsministerin Sabine Bätzing-Lichtenthäler forderte am Rande einer Sitzung des Gesundheitsausschusses, dass der G-BA „schneller agieren“ müsse. Es müssten „dringend die Voraussetzungen geschaffen werden, dass die Versicherten den besten Impfschutz erhalten können“. Ob sie damit eine Reform der Vorschriften im SGB V meint, war bis Freitagmittag zunächst nicht zu erfahren.

Auch ihr Kollege aus Baden-Württemberg, Sozialminister Manne Lucha (Grüne), forderte am Freitag (9. März) die künftige Kostenübernahme des Vierfachimpfstoffs durch die Krankenkassen. „Mit dem Vierfachimpfstoff … hätten in dieser Saison viele Krankheitsfälle verhindert werden können”, sagte Lucha in Stuttgart.

Überfüllte Krankenhäuser

Die laufende Influenzasaison fällt nach Angaben des Robert Koch-Instituts (RKI) verhältnismäßig heftig aus. Bis Anfang März verzeichnete es bundesweit über 160.000 bestätigte Infektionen und 358 Todesfälle. Hausärzte berichten gegenüber dem HAUSARZT von überfüllten Wartezimmern. Täglich würden sie doppelt so viele Patienten behandeln wie üblich – die meisten wegen Atemwegssymptomen. Die Krankenhäuser im Land melden überbelegte Intensivstationen. Manche Kliniken müssen deswegen elektive Eingriffe verschieben. In Heidelberg haben Pflegekräfte sogar einen Warnstreik vorerst abgesagt.

Drei von vier Virusnachweisen in der jetzigen Saison sind laut RKI vom B-Typ aus der Yamagata-Linie. Dieser Stamm ist nur im Vierfachimpfstoff enthalten; die Dreifachvakzine enthält einen B-Stamm der Victoria-Linie. Dies könnte die hohen Erkrankungszahlen erklären.

Allerdings zeigen vorläufige Daten auch, dass die Dreifachimpfstoffe eine Kreuzprotektivität gegen die Viren der Yamagata-Linie bieten. Laut einer Anfang März veröffentlichten Auswertung liegt die „geschätzte Wirksamkeit“ der Influenzaimpfung in der Saison 2017/18 zwischen 25 und 52 Prozent (Euro Surveill. 2018;23(9):pii=18-00086).

Am niedrigsten ist sie bei H3N2-Viren (-42 bis 7 Prozent), am höchsten bei H1N1 (55 bis 68 Prozent). Die Wirksamkeit gegen alle B-Stämme liegt demnach zwischen 36 und 54 Prozent – obwohl die Yamagata-Linie europaweit dominiert und fast überall nur TIV verordnet wurde. Die Schutzwirkung der Vakzine sinkt außerdem mit dem Alter der Impflinge.