Erhöhte Leberwerte sind in der hausärztlichen Versorgung ein häufiger Zufallsbefund [1]. Obwohl die Prävalenz unter ambulant versorgten Patientinnen und Patienten weitgehend unklar ist und verschiedenste Faktoren ursächlich sein können [1-8], gehen damit vermehrte Mortalität und vital bedrohliche Begleiterkrankungen einher [2, 9-14].
Eine frühzeitige Abklärung ist also wichtig. Da Hausärztinnen und Hausärzte meist die ersten Behandler sind, die bei einer Routinekontrolle auf (unklar) erhöhte Leberwerte aufmerksam werden [15-17], obliegt ihnen die Beurteilung des Befunds und die Initiierung weitergehender Schritte. Angesichts von Zeit- und Ressourcenknappheit kann eine differenzialdiagnostische Abklärung anspruchsvoll sein [18-21].
Neben der Frage, welche Werte in welchen Referenzbereichen und Konstellationen als aussagekräftige Indikatoren einbezogen werden [17, 19, 22], gilt es zu differenzieren, wann ein abwartendes Offenhalten mit Wiederholung des Labors geboten und wann eine sofortige Abklärung indiziert ist, etwa durch Überweisung zum Facharzt oder zu einer Leberambulanz [17-19].
Bisher liegen für den deutschsprachigen Raum keine systematischen Untersuchungen vor, die die hausärztliche Versorgungsrealität bei Leberwerterhöhungen sowie damit einhergehende Herausforderungen in belastbarer Weise erfassen.
Eine Studienreihe hat dieses Thema nun genauer exploriert. Zwischen 2017 und 2021 fanden vier schriftliche Befragungen von Hausärzten und niedergelassenen Ärzten in gastroenterologischen Schwerpunktpraxen in verschiedenen Bundesländern statt, darunter eine Befragung von insgesamt 2.701 Hausärzten in Hessen und Baden-Württemberg [23-26]. Das Ziel der Studienreihe: eine Bestandsaufnahme des Status quo der hausärztlichen Abklärung (unklar) erhöhter Leberwerte. Vor allem ging es darum, Voraussetzungen, bestehende Vorgehensweisen, Herausforderungen und Probleme zu identifizieren.
Unterschiedliche Parameter
Die Befragung der Hausärzte [24] hat eruiert, dass im Versorgungsalltag bei der Abklärung (unklar) erhöhter Leberwerte eine starke Fokussierung auf vergleichsweise wenige ausgewählte Leberparameter vorliegt. So wird vor allem die γ-GT als Laborwert betrachtet (95 Prozent). Rund zwei Drittel (65 Prozent) beziehen die Aspartat-Aminotransferase (ASAT, AST, GOT) in ihre Untersuchung ein, gefolgt von der Alanin-Aminotransferase (ALAT, ALT, GPT) (63 Prozent), der alkalischen Phosphatase (AP, 62 Prozent) und der Thrombozytenzahl (57 Prozent).
Zugleich zeigte sich ein stark heterogenes und divergierendes Vorgehen. So achten Hausärzte nicht nur auf stark unterschiedliche Symptome, sondern ziehen unterschiedliche Laborparameter oder Wertekonstellationen als Indikatoren zur Identifikation einer (beginnenden) Leberkrankheit heran.
Während ein Cluster sich auf Funktionsparameter wie Bilirubin, Quick (INR), Cholinesterase und Albumin konzentriert, betrachtet ein anderer in erster Linie Indikatoren für eine toxische Zellschädigung oder eine schon eingetretene Lebererkrankung. Neben weiteren Parametern findet hier vor allem die Alanin-Aminotransferase Beachtung. Zudem fällt ein dritter Cluster auf, der auf die γ-GT als Parameter für eine mögliche Leberkrankheit fokussiert.
Die Befragung niedergelassener Gastroenterologen [26] bestätigte, dass sich Hausärzte im Praxisalltag an stark divergierenden Leberwerten orientieren. So erleben es 57 Prozent als Erschwernis, dass eine stark unterschiedliche bzw. uneinheitlichen Erhebung von Leberwerten eine stete Neueinstellung auf die diagnostischen Voraussetzungen erfordert.
Uneinheitliche Voraussetzungen
Die Befragung der Hausärzte [24] zeigte, dass 29 Prozent in der eigenen Praxis neben der GKV-Früherkennungsuntersuchung eine spezielle Leber-Check-up-Untersuchung zur Früherkennung anbieten. Hingegen halten 66 Prozent kein solches Angebot als Zusatz zum GKV-Gesundheits-Check-up vor.
Im Hinblick auf die apparativ-diagnostischen Voraussetzungen ist in den meisten hausärztlichen Praxen üblicherweise eine standardmäßige Oberbauchsonografie zur Identifizierung und weiteren Abklärung von Lebererkrankungen gegeben (89 Prozent), seltener eine erweiterte Labordiagnostik (64 Prozent). Jeweils fünf Prozent bieten eine Untersuchung mittels Elastografie bzw. Fibroscan an.
Wie eine detaillierte Abfrage zeigte, liegen bestimmte, zu tiefergehender Diagnostik veranlassende Hinweise auf eine beginnende Leberkrankheit im Fokus der befragten Hausärzte, während andere geringere Beachtung erfahren. Demnach achten Hausärzte vor allem auf einen übermäßigen Konsum von Alkohol (94 Prozent), aber auch auf Anzeichen wie Oberbauchbeschwerden (76 Prozent), Müdigkeitserscheinungen (75 Prozent), Aszites (71 Prozent), Juckreiz (71 Prozent) und Hautveränderungen (65 Prozent).
38 Prozent der befragten Hausärzte fühlen sich bei der diagnostischen Abklärung von Leberwerterhöhungen sehr oder eher sicher, rund 50 Prozent stufen sich als weniger sicher ein. Aus Sicht einer Mehrheit der befragten Ärzte [26] wären mehr Fortbildungsformate und evidenzbasierte Hilfsmittel für mehr Sicherheit bei der Erkennung und Abklärung von Leberwerterhöhungen sinnvoll.
Überweisungsverhalten
Zwar halten es fast zwei Drittel der befragten Hausärzte [24] für sinnvoll, nach Feststellung moderat erhöhter Leberwerte zunächst ein abwartendes Offenhalten von mehreren Wochen (Median: 5,0) zu praktizieren und erst nach einer erneuten Untersuchung eine Überweisung zu erwägen.
Allerdings machen die Befragten abweichende Angaben über ihr tatsächliches Überweisungsverhalten, das sie in einer offenen Nachfrage unter anderem mit diagnostischen Unsicherheiten begründen. So geben rund 40 Prozent an, die Patienten in der Regel nach Feststellung unklar erhöhter Leberwerte direkt zum Facharzt oder sogar an eine Spezialambulanz überwiesen zu haben. Nur 32 Prozent haben hingegen erst einmal konsequent zugewartet.
79 Prozent der Hausärzte geben an, die Patienten im Fall einer Überweisung bei einer gastroenterologischen Schwerpunktpraxis vorgestellt zu haben. 44 Prozent haben direkt an eine Leberspezialambulanz überwiesen, 27 Prozent zu einer gastroenterologischen Abteilung oder Klinik.
Die Ergebnisse belegen die zentrale Lotsenfunktion des Hausarztes im Gesundheitssystem: 98 Prozent der befragten internistischen Fachärzte geben an, dass Patienten mit (unklar) erhöhten Leberwerten üblicherweise durch den Hausarzt überwiesen werden.
23 Prozent nennen die Überweisung durch einen anderen Facharzt. 20 Prozent geben an, dass Patienten ihre Praxis auf Anraten der Klinik aufsuchen; 40 Prozent berichten über ein direktes Aufsuchen durch die Patienten.
Schnittstellenprobleme
Für eine effektive, frühzeitig greifende Diagnostik und eine passgenaue Therapie ist eine geregelte Zusammenarbeit von Haus- und Fachärzten essenziell. Obgleich sowohl Haus- als auch Fachärzte die Kooperation mit der jeweils anderen Seite mehrheitlich als positiv erleben, gibt es Schnittstellenproblematiken und Hürden.
Häufige Erschwernisse für Hausärzte [24] stellen neben einem Mangel an spezialisierten internistischen Praxen in der Umgebung (73 Prozent) mangelnde Erreichbarkeit dar, um sich über die meist komplexen Patientenprobleme auszutauschen (69 Prozent). 90 Prozent geben an, dass es häufig zu längeren Wartezeiten auf einen Termin kommt.
Im ländlichen Raum stellen sich diese Herausforderungen wegen der deutlich niedrigeren Facharztdichte in verschärfter Weise dar. Hausärzte erleben es zudem als beträchtliches Problem, dass die fachärztlichen Kollegen die Patienten nicht ausreichend über ihre Situation aufklären und diese aus Unsicherheit zum Hausarzt zurückkehren (72 Prozent). Ebenso scheint das Überweisungsverhalten der Fachärzte im Anschluss an die Diagnosestellung einer Lebererkrankung durch häufige Rücküberweisungen zum Hausarzt geprägt (63 Prozent).
Auch die Fachärzte [26] üben Kritik an der Kooperation. Jenseits des Zeitpunkts einer Patientenvorstellung erleben sie vor allem den hausärztlichen Verzicht auf eine genuine Basisabklärung und ein Überweisen auf Vermutung oder Zweifel hin als bedeutendes Problem (71 Prozent).
Weitere Hindernisse ergeben sich aus ihrer Sicht dadurch, dass Hausärzte Leberwerterhöhungen nicht immer weiterverfolgen (65 Prozent). Das bereits erwähnte stark unterschiedliches Vorgehen bei der Abklärung (etwa Erhebung abweichender Leberwerte, 57 Prozent) stellt aus Sicht eines Teils der Befragten eine zusätzliche Hürde dar und korrespondiert mit dem von Fachärzten artikulierten Eindruck, dass Untersuchungen, Ergebnisse und gestellte Diagnosen nicht immer transparent sind (63 Prozent).
Wünsche der Ärzte
Die Befragten erhielten eine Liste möglicher Maßnahmen, um den Frühdiagnose-Anteil von Patienten zu erhöhen. Dabei zeigen sich bei den haus- und fachärztlichen Medizinern große Übereinstimmungen.
80 Prozent der Haus- und 85 Prozent der Fachärzte befürworten die Einführung eines strukturierten, evidenzbasierten und breitflächig einzusetzenden Diagnose- und Therapiealgorithmus als (sehr) effektive Maßnahme. 65 Prozent der Haus- und 55 Prozent der Fachärzte sehen eine Erweiterung der Laboruntersuchung im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung ab dem 35. Lebensjahr als wirksam.
61 Prozent der Haus- und 60 Prozent der Fachärzte halten die Entwicklung einer explizit hausarztkonformen, evidenzbasierten S3-Leitlinie zur systematischen Abklärung von Leberwerterhöhungen für besonders effektiv. 50 Prozent der Haus- und 52 Prozent der Fachärzte sprechen sich für die Einführung eines genuinen Leber-Checks im Rahmen der GKV aus.
Darüber hinaus halten 70 Prozent der Haus- und 76 Prozent der Fachärzte einen deutlichen Ausbau verschiedener Fortbildungsveranstaltungen für Hausärzte und die Einübung einer strukturierten Interaktion innerhalb der Versorgungskette für (sehr) effektiv.
Fazit
Die Studienergebnisse zeigen, dass der Umgang mit erhöhten Leberwerten für Hausärzte eine diagnostische Herausforderung darstellt, die bislang stark heterogen bearbeitet wird.
Folgende Maßnahmen scheinen ratsam (s. auch Abb. 1):
- Etablierung eines an der ambulanten Versorgungsrealität orien- tierten, ausreichend validierten Diagnose- und Behandlungspfads;
- ein breiteres Angebot von themenbezogenen Schulungs- und Fortbildungsformaten;
- feste Verankerung einer leberwertassoziierten Blutuntersuchung im Rahmen des Check-up;
- Entwicklung einer fundierten hausarztbasierten Leitlinie zur Erkennung und zum Umgang mit erhöhten Leberwerten.
