Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband haben eine neue Prüfvereinbarung (www.hausarzt.link/iy9qp) beschlossen. Anlass dazu ist das Terminservicegesetz (TSVG). Demnach soll die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen im Paragraf 106a SGB V neu geregelt werden. Die bisher vorgesehene Zufälligkeitsprüfung (Stichprobenziehung von mindestens zwei Prozent der Ärzte je Quartal) wurde durch eine Prüfung auf begründeten Antrag ersetzt. Klingt harmlos, ist es aber nicht.
Zum Hintergrund: Da die bisherige Richtlinienkompetenz auf Bundesebene bei der Zufälligkeitsprüfung weggefallen ist, wurden zunächst nur Rahmenempfehlungen zur Prüfung auf begründeten Antrag für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen (Paragraf 106a Abs. 3 SGB V) vereinbart. Das Unterschriftsverfahren ist eingeleitet. Die Rahmenempfehlungen treten am Tag nach der Unterzeichnung in Kraft. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) müssen diese dann in ihre Prüfvereinbarungen einfügen. Dabei könnten sie das neue Prüfmonster noch abfedern!
Mehr Prüfanträge möglich
Die neue Vereinbarung schließt andere Prüfungen, besonders die nach Durchschnittswerten oder Plausibilitätsprüfungen nach Zeitvorgaben, nicht ein. Die Hauptlast der Prüfungen für die Praxen bleibt damit also unverändert bestehen.
Zusätzlich können künftig weitere Prüfungen stattfinden, selbst wenn keine statistische Abweichung zur Vergleichsgruppe vorliegt. Neben der Leistungsabrechnung werden auch Sachkosten und veranlasste ärztliche Leistungen, vor allem aufwändige medizinisch-technische Leistungen, in die Prüfung einbezogen.
Solche Wirtschaftlichkeitsprüfungen können die KV, einzelne Kassen oder mehrere Kassen gemeinsam bei der Prüfstelle beantragen. Eine solche Prüfung auf Antrag muss als Einzelfallprüfung erfolgen. Die Kassen können neben den bereits praktizierten Einzelfallprüfungen bei der Arznei- und Heilmittelverordnung jetzt also auch Anträge auf dieser Ebene stellen.
Prüfaufwand soll fallen, tatsächlich wird er steigen
Spätestens an dieser Stelle muss man auch die Kritikfähigkeit der KBV in Zweifel ziehen. Als Hintergrund für die Neuregelung nennt die KBV nämlich den mit der Zufälligkeitsprüfung verbundenen hohen bürokratischen Aufwand bei nur geringem Nutzen. Das ist aber schon rein rechnerisch ein Irrtum. Die Zufälligkeitsprüfungen waren wenigstens – zwar ebenfalls als Einzelfallprüfungen – auf zwei Prozent der Vertragsärzte in einer KV beschränkt. Künftig können Kassen wahllos solche Prüfungen beantragen, sofern ein “ausreichender Verdacht auf Unwirtschaftlichkeit” naheliegt (s. Tab.).
Selbst eine statistische Abweichung vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe ist als Prüfungsauslöser nicht mehr erforderlich. Es genügt die Darstellung von Sachverhalten am Beispiel einzelner Patienten, die einen Verdacht auf Unwirtschaftlichkeit nahelegen. Und wer glaubt, die “unabhängigen” Prüfgremien würden hier schon einen Riegel vorschieben, der irrt. In diesen Gremien sitzen die Kassen paritätisch und die Ärzteparität dort ist selten eine Interessenvertretung.
Schaut man sich die Beispiele für Verdachtsmomente aus der Rahmenempfehlung an, kann es einem “kalt den Rücken runterlaufen” (s. Tab.).
Fazit für die Praxis: Man muss kein Prophet sein, um vorauszusagen, welche zusätzlichen Belastungen dieser Prüfmechanismus, besonders für die basisversorgenden Vertragsärzte, nach sich ziehen wird. Daher sollten sich Hausärzte künftig auf Basis der “Denke” von Kassen genau überlegen, welche Leistungen sie an Patienten erbringen oder veranlassen. Gerade die Veranlassung dürfte dabei eine besondere Bedeutung erlangen. Denn ein Regress für angeblich unnötig in Auftrag gegebene CT-, MRT- oder Laboruntersuchungen kann teuer werden.
Angesichts dessen hilft es nur wenig, dass die Vertragspartner auf Landesebene die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer KV – wie bislang – begrenzen dürfen.
