Der Referentenentwurf des neuen Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals sieht vor, die ärztliche Versorgung in der stationären Altenpflege zu verbessern. Daher sollen Pflegeeinrichtungen künftig verpflichtet werden, Kooperationsverträge mit geeigneten vertragsärztlichen Leistungserbringern zu schließen (“Der Hausarzt” 11).
Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) werden in diesem Zusammenhang verpflichtet, bei Vorliegen eines Antrags einer Pflegeeinrichtung zur Vermittlung einer Kooperation einen entsprechenden Vertrag innerhalb einer Frist von drei Monaten anzubieten.
Eine bessere Zusammenarbeit von niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten und Pflegeheimen soll zusätzlich durch Sprechstunden und Fallkonferenzen per Video als telemedizinische Leistung ermöglicht werden. Der Bewertungsausschuss wird hier verpflichtet, bereits mit Wirkung zum 1. April 2019 entsprechende Anpassungen im EBM zu beschließen.
Sowohl die Möglichkeit, Kooperationsverträge mit Pflegeheimen abzuschließen, wie auch die Videosprechstunden gibt es bereits. Der für die Heimbetreuung zugrunde liegende Mustervertrag ist zwar mit Verpflichtungen verbunden, die kooperativ aber relativ leicht zu erfüllen sind.
Die beteiligten Hausärzte müssen sich gegenüber dem Pflegeheim verpflichten, dem Versicherten und seinen Angehörigen oder Bezugspersonen als Ansprechpartner zur Verfügung zu stehen. Im Fall der Verhinderung (z. B. wegen Urlaub oder Krankheit) muss die Vertretung durch einen geeigneten Arzt und generell eine bedarfsgerechte, ärztliche Präsenz sichergestellt sein.
Zur Koordination der Versorgung in sprechstundenfreien Zeiten ist zumindest eine telefonische Erreichbarkeit, ggf. unter Einbeziehung des vertragsärztlichen Bereitschaftsdienstes, zu gewährleisten. Die kooperierenden Vertragsärzte und die stationäre Pflegeeinrichtung müssen sich über die Dokumentation der ärztlichen Leistungen, Befunderhebungen und Anweisungen verständigen und eine gemeinsame Dokumentationsform und -aufbewahrung vereinbaren.
Im EBM wurden Abrechnungspositionen (GOP) geschaffen, die solche Leistungen extrabudgetär vergüten. Nach Auskunft der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) können allerdings bisher nur 6.200 Ärzte bundesweit die für diese Form der Pflegeheimversorgung vorgesehenen Leistungen des EBM-Abschnitts IV.37 abrechnen – obgleich mit mehr als 4.100 Pflegeheimen 13.500 derartige Kooperationsverträge abgeschlossen wurden (31. Dezember 2017).
Als Rahmen für solche Verträge dienen die Anlage 27 des Bundesmantelvertrags sowie Musterverträge, die zusammen mit Verbänden der Pflegeeinrichtungen konzipiert wurden (Paritätischer Wohlfahrtsverband, BPA). Grund für diese noch sehr unbefriedigende Verbreitung dieser Form der Pflegeheimversorgung ist die oft sehr restriktive Haltung der KV, solche Verträge zu genehmigen.
Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) ist angesichts der bestehenden Situation offensichtlich “der Kragen geplatzt”. Dank der modernen Medizin leben die Bundesbürger länger, die notwendige Versorgung im Alter im Familienverbund wird hingegen immer schwieriger. Ersatz müssen Alten- und Pflegeheime schaffen. Die Hauptlast bei der Versorgung von Heimpatienten tragen die Hausärzte. Seit 1. Juli 2016 gibt es deshalb bereits die erwähnten GOP im EBM, die diese Leistungen zusätzlich vergüten.
Um sie abrechnen zu können, muss man aber eine Genehmigung der KV besitzen – und die wird offensichtlich ungern erteilt. Von dem erwarteten und bereitgestellten Leistungsbedarf von etwa 50 Millionen Euro wurden deshalb bislang nur 15 Millionen Euro abgerufen. Das wird sich mit der jetzt vorgelegten Gesetzesänderung schnell ändern. KVen müssen künftig solche Verträge gewährleisten. Hausärzte werden dann vom Bittsteller zum Anbieter.
Die neuen Leistungen im Abschnitt IV.37 EBM sind auf die Heimversorgung zugeschnitten (Tab. 1). Die Nr. 37100 EBM wird als Zuschlag zur Versichertenpauschale nach Nr. 03000 EBM einmal im Behandlungsfall (Quartal) bezahlt. Sie ist 13,32 Euro wert und man kann sie höchstens zweimal im Krankheitsfall (Zeitraum von vier Quartalen) berechnen. Die Nr. 37102 EBM ist ein Zuschlag zu den Hausbesuchen nach den Nrn. 01410 oder 01413 EBM und ebenfalls mit 13,32 Euro bewertet. Auch dieser Zuschlag kann nur einmal, aber in jedem Quartal berechnet werden.
Weitere Besuche nach Nr. 01413 EBM kann man je Besuch mit dem Zuschlag nach Nr. 37113 EBM kombinieren (11,29 Euro), sodass sich das Honorar für diese häufigste Form des Besuchs im Pflegeheim verdoppelt. Eine Begrenzung des Ansatzes der Kombination aus den Nrn. 01413/37113 EBM gibt es nicht.
Die Nr. 37105 EBM ist eine Quartalspauschale ebenfalls als Zuschlag zur Versichertenpauschale nach Nr. 03000 EBM und ist mit 29,30 Euro bewertet. Nur ein an der Behandlung beteiligter Vertragsarzt darf sie berechnen, der die Koordination unter den übrigen Vertragsärzten übernimmt. Die Nrn. 37100, 37102 und 37105 EBM sind grundsätzlich nicht nebeneinander berechnungsfähig.
Eine weitere Verpflichtung aus dem Mustervertrag ist die Zusammenarbeit mit der stationären Pflegeeinrichtung im Hinblick auf patientenorientierte Fallbesprechungen und Konsile für die Versicherten der Pflegeeinrichtung unter Beteiligung der notwendigen ärztlichen Fachdisziplinen sowie der Pflegekräfte.
Für derartige Fallkonferenzen gibt es die Nr. 37120 EBM (6,82 Euro). Der Ansatz ist höchstens dreimal im Krankheitsfall möglich und ist auch bei einer telefonischen Fallkonferenz berechnungsfähig. Alle Leistungen des genannten Abschnitts IV.37 EBM werden extrabudgetär vergütet und haben keine Zeitvorgaben für die Plausibilitätsprüfung.
Hinzu kommt, wer eine medizinische Fachangestellte (MFA) mit der Qualifikation einer nichtärztlichen Praxisassistentin (NäPA) beschäftigt, kann diese bei einem solchen Kooperationsvertrag zusätzlich und zur eigenen Entlastung einsetzen (Tab. 2). Hier kann man die Kombination aus den Nrn. 38100 und 38200 EBM (17,69 Euro) berechnen.
Beim Mitbesuch nach den Nrn. 38105/38205 EBM erhöht sich das Honorar auf 13 Euro und liegt damit sogar über dem des “normalen” ärztlichen Hausbesuchs nach Nr. 01413 EBM (11,25 Euro). Auch diese Leistungen erfolgen extrabudgetär und ohne Zeitvorgaben.
