Die RSV-Impfung für Erwachsene wurde im September 2024 in die Schutzimpfungs-Richtlinie aufgenommen und ist nun Teil des GKV-Leistungskatalogs. Einige Leser haben bei “Der Hausarzt” nachgefragt, wie die neuen Leistungen abgerechnet werden sollen, eine Übersicht:
RSV-Impfung bei Erwachsenen
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 3. September 2024 eine Änderung der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) dahingehend beschlossen, dass die Empfehlung der STIKO hinsichtlich einer RSV-Impfung für Erwachsene in die SI-RL aufgenommen wurde.
Gemäß der SI-RL sollte die RSV-Impfung bei folgenden Personen durchgeführt werden:
- Als Standardimpfung bei Personen ab 75 Jahren
- Als Indikationsimpfung bei Personen ab 60 Jahren mit schweren Ausprägungen von Grunderkrankungen, wie zum Beispiel chronische Erkrankungen der Atmungsorgane, chronische Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen, hämato-onkologische Erkrankungen, Diabetes mellitus (mit Komplikationen), chronische neurologische oder neuromuskuläre Erkrankungen, angeborene oder erworbene Immundefizienz
- Als Indikationsimpfung bei Bewohnenden von Einrichtungen der Pflege ab 60 Jahren
Empfohlen wird eine einmalige Impfung mit einem proteinbasierten Impfstoff vor Beginn der RSV-Saison. Über die Notwendigkeit von Wiederholungsimpfungen kann derzeit noch keine Entscheidung getroffen werden, wie auch die DEGAM in ihrer Einschätzung zur STIKO-Empfehlung deutlich macht.
Abrechnung
Da die RSV-Impfung jetzt in der SI-RL enthalten ist, besteht damit auch ein Anspruch der Versicherten auf eine Impfung zu Lasten der GKV. Andererseits müssen aber erst die regionalen Impfvereinbarungen um die RSV-Impfung ergänzt werden, damit die Impfung auch von der Praxis abgerechnet werden kann. Bis dahin bleibt nur die private Abrechnung nach GOÄ (Nr. 375 / 80 Punkte). Den Patienten ist dann anzuraten, bei ihrer Krankenkasse zunächst einen entsprechenden Erstattungsantrag zu stellen.
RSV-Prophylaxe bei Säuglingen
Seit dem 16. September 2024 können Kinder- und Jugendärzte sowie Hausärztinnen und Hausärzte Säuglinge bis zum vollendeten ersten Lebensjahr, und zwar kurz vor der ersten RSV-Saison (Oktober bis März), durch eine Injektion mit dem monoklonalen Antikörper Nirsevimab vor einer RSV-Infektion zu Lasten der GKV schützen.
Geburtsmonat April bis September: Prophylaxe im Oktober,
Geburtsmonat Oktober bis März: Prophylaxe direkt nach der Geburt.
Nach Verabreichung besteht ein sofortiger Schutz, der laut STIKO bei zeitgerechter Gabe über die gesamte erste RSV-Saison schützt.
Nur von Haus- und Kinderärzten abrechenbar
Nach einem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses wurde dafür ein neuer Abschnitt in den EBM eingefügt, der Abschnitt 1.7.10 “Prophylaxe gegen Respiratorische Synzytial Viren”. Die Vergütung dieser Leistungen erfolgt extrabudgetär. Die Präambel legt fest, dass die Leistungen dieses Abschnitts lediglich von Hausärzten (gemäß Präambel 3.1 Nr.1) und Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin abgerechnet werden können.
Der obligate Leistungsinhalt der EBM-Nr. 01941 ist neben der intramuskulären Injektion vor allem auch eine Aufklärung und Beratung von Eltern bzw. Sorgeberechtigten des Säuglings.
Die Bewertung liegt bei 75 Punkten und liegt damit in einem Bereich, der in den meisten Impfvereinbarungen der Einfachimpfung entspricht. Auch wenn der Eintrag in den Unterlagen des Säuglings, z.B. im Impfpass nicht explizit erwähnt wird, ist er nach den Entscheidungserheblichen Gründen des Bewertungsausschusses Teil A, Nr. 3) dennoch Teil des Leistungsinhalts der Nr. 01941.
Rezept auf Patienten ausstellen
Da zum Zeitpunkt der Beschlusslage das Medikament (Nirsevimab) noch nicht über den Sprechstundenbedarf bestellt und bezogen werden kann, muss es zunächst auf den Namen des Patienten rezeptiert werden.
Der Mehraufwand in der ärztlichen Praxis wird deshalb zusätzlich mit der EBM-Nr. 01942 vergütet (34 Punkte). Diese Leistungsziffer wir automatisch durch die KV bei Abrechnung der Nr. 01941 der Abrechnung hinzugefügt und entfällt sobald der Wirkstoff über Sprechstundenbedarf bezogen werden kann.
EBM Nr. 01943, wenn Prophylaxe abgelehnt wird
Da der erweiterte Bewertungsausschuss von einem besonderen Beratungsbedarf für diese Prophylaxe ausgegangen ist, hat er für den Fall, dass der Prophylaxe nicht zugestimmt wird und die Injektion nicht erfolgt, befristet bis zum 15. September 2026 eine Beratungsgebühr nach EBM-Nr. 01943 (32 Punkte) beschlossen.
Bei jeder Beratung, die nicht unmittelbar auch zur Injektion führt, sollte die Nr. 01943 auf jeden Fall in die Abrechnung eingefügt werden. Erfolgt die Injektion zu einem späteren Zeitpunkt wird die 01943 dann im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung durch die KV eliminiert.
Alle drei Leistungen sind jeweils nur einmal im Krankheitsfall abrechenbar, die EBM-Nr. 01943 auch nur bei jedem Patienten von einem Vertragsarzt, was bei einem Arztwechsel im ersten Lebensjahr relevant sein kann.
Quellen:
