Hausarzt MedizinTherapie-Check auf Herz und Niere

Zwei klassische Versorgungssituationen gibt es, in denen sich bei Herzinsuffizienzpatienten die „Nierenfrage“ stellt. Da ist zum einen der akut kardial dekompensierte Patient, der mit beginnender Luftnot, Stauungsödemen, erhöhtem Blutdruck, 10 Kilogramm ­Gewichtszunahme und einem Kreatinin von 5 mg/dl vorstellig wird. Bei solchen Patienten, die häufig, aber bei noch tolerabler Luftnot und Sauerstoffsättigung nicht zwingend stationär eingewiesen werden müssen, stellt sich mit Blick auf die Niere in erster Linie die Frage nach der besten Rekompensationsstrategie. „Bei diesen Patienten führt die Überwässerung in der Regel zum Vorwärtsversagen des Herzens und auf diesem Weg zu einem akuten Nierenversagen“, betonte Professor Ulrich Wenzel von der III. Medizinischen Klinik am Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf.

Akute Dekompensation: Diuretika-strategie macht keinen Unterschied

Entsprechend komme es nicht nur mit Blick auf das Herz, sondern auch mit Blick auf die Nieren darauf an, die Patienten zügig zu rekompensieren – womit auch immer. Wenzel empfahl, sich an einer wegweisenden Studie aus dem Jahr 2011 zu orientieren, in der unterschiedliche diuretische Strategien bei Patienten mit akuter Dekompensation verglichen worden waren (Felker GM et al. N Engl J Med 2011; 364:797-805). Die Kernbotschaft laute, dass die Strategie bei der Diuretikagabe in solchen Situationen keinen großen Unterschied mache, so Wenzel: „Es ist am Ende egal, ob die Diuretika als Bolus oder kontinuierlich gegeben werden. Es ist auch egal, ob sie hoch oder niedriger dosiert werden.“

Das Entscheidende ist demnach, dass überhaupt gehandelt und dem Körper die überschüssige Flüssigkeit entzogen wird. Gelingt das, erholt sich auch die Niere. Selbst wenn sich bei stationären Patienten mit ­schwerster Niereninsuffizienz die Frage stellt, ob mit ­Diuretika oder per Hämofiltration ­entwässert werden sollte, fällt die Antwort nicht eindeutig aus, wie Wenzel anhand einer ­weiteren randomisierten Studie illustrierte (­Bradley AB et al. N Engl J Med 2012; 367:2296-304). ­„Zumindest im Mittel wird in beiden Fällen die gleiche Verringerung des Körpergewichts pro Tag erreicht. Und die kurzfristigen Kreatininanstiege nach der Hämofiltration sind sogar etwas höher.“ Im Notaufnahme-Setting sinnvoll sei in jedem Fall die Applikation von Glukose und Insulin zur Absenkung erhöhter Kaliumwerte, der Ausgleich einer metabolischen Azidose durch Gabe von ­Bicarbonat und eine Blutdrucksenkung mit Nitroperfusor.

Dauertherapie verbessern

Neben der akuten kardialen Dekompensation ist die zweite typische Versorgungssituation, in der Herz und Niere aufeinander treffen, die chronische Herzinsuffizienztherapie bei chronischer renaler Komorbidität. Gerade in Arztpraxen, die viele ältere Herzinsuffizienzpatienten versorgen, dürfte das eher die Regel als die Ausnahme sein. Wenzel ­illustrierte dieses Szenario und eine sinnvolle Vorgehensweise anhand eines 60-jährigen Patienten mit koronarer Herzerkrankung, Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium II, mäßiger arterieller Hypertonie, Vorhofflimmern, Typ-2-Diabetes und einer Niereninsuffizienz im Stadium III mit einer glomerulären Filtrationsrate von 48 ml/min.

„Dieser Patient nahm als er zu uns kam insgesamt 16 Tabletten ein“, so Wenzel. Neben der Frage nach der optimalen Herzinsuffizienztherapie stand daher auch die Frage im Raum, ob die Zahl der Tabletten nicht mit Blick auf eine bessere Verträglichkeit und Compliance etwas reduziert werden könnte. Als erste ­Maßnahme empfahl Wenzel die Umstellung des ACE-Hemmers von Ramipril zweimal täglich auf die AT1-Rezeptorblocker-/Neprilysin-Hemmer-Kombination Valsartan/Sacubitril. Auf diese Weise könne ohne zusätzliche ­Tabletten die Prognose der Patienten hinsichtlich der Herzinsuffizienz verbessert und gleichzeitig die RAAS-Blockade erhalten werden.

Auch bei einer Niereninsuffizienz mit ­einer GFR zwischen 30 und 60 ml/min sei die Kombination problemlos einsetzbar, betonte Wenzel. Statt zweimal täglich 100 mg (49mg/51mg) sollten von solchen ­Patienten zweimal täglich 50mg (24mg/26mg) eingenommen werden. Selbst bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR 15-30 ml/min) sei eine Behandlung mit Valsartan/Sacubitril in dieser Dosis wahrscheinlich noch sinnvoll, so der Nephrologe. Erst bei 15 ml/min ist Schluss. Für die Umstellung empfahl Wenzel eine Pause von 36 Stunden nach Einnahme der letzten Ramipril-Tablette. Vorsicht Hyperkaliämie!

Immer wieder Anlass zu Diskussionen gibt beim niereninsuffizienten Herzinsuffizienzpatienten die Diuretikatherapie. Der Patient, von dem Wenzel in Berlin berichtete, nahm Furosemid 40mg zweimal täglich sowie Spironolacton 50mg und Hydrochlorothiazid 12,5mg je einmal täglich. Hier gebe es mit Blick auf die Niere Änderungsbedarf, so Wenzel. Angesichts einer GFR von 49 ml/min sollte das an sich wegen der Herzinsuffizienz indizierte Spironolacton mit Blick auf die Gefahr einer Hyperkaliämie mit maximal 25mg einmal täglich dosiert werden.

Günstig sei in diesem Zusammenhang, dass Patienten, die die Kombination Valsartan/­Sacubitril einnehmen, in der PARADIGM HF-Studie seltener Hyperkaliämien und insgesamt niedrigere Kaliumwerte hatten als Patienten, die mit Enalapril behandelt wurden. Dies gebe für die prognostisch ­wichtige Herzinsuffizienztherapie mit ­Spironolacton zusätzliche Sicherheit, so Wenzel. Um die Zahl der Tabletten zu reduzieren, empfahl er, Furosemid 40mg zweimal täglich auf ­Torasemid 20mg einmal täglich umzustellen. Durch Umsetzen des Betablockers von Metroprolol zweimal täglich auf Bisoprolol einmal täglich und durch Absetzen von ASS bei dem oral antikoagulierten Patienten ließen sich zwei weitere Tabletten kürzen.

Quelle: Kardiologentage 2017 in Berlin