Neue Empfehlungen für die Therapie der Herzinsuffizienz
Die Fünf-Jahres-Mortalität bei der chronischen Herzinsuffizienz liegt bei bis zu 50 Prozent. Dazu kommt die große Morbidität, die auch eine enorme ökonomische Belastung für unser Gesundheitssystem darstellt. Seit der Publikation der letzten Herzinsuffizienz-Leitlinie im August 2021 gibt es neue Studienergebnisse, die eine Aktualisierung notwendig machen und die beim ESC 2023 in Amsterdam vorgestellt wurden.
Darin werden die Therapieempfehlungen für Patienten mit mäßig eingeschränkter Pumpfunktion (HFmEF) und erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) neu bewertet. Nach den Ergebnissen der EMPEROR-Preserved- und der DELIVER-Studie verbessen die SGLT-2-Inhibitoren Empagliflozin und Dapagliflozin den kombinierten Endpunkt kardiovaskuläre Mortalität und Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz auch bei allen Patienten mit einer EF ≥ 40 Prozent signifikant.
Die bisherige Leitlinie empfiehlt eine intravenöse Eisentherapie bei einem nachgewiesenen Eisenmangel, weil dadurch nicht nur die Lebensqualität und die Belastbarkeit verbessert werden, sondern auch die Hospitalisierungsrate reduziert wird.
Bisher gab es nur eine ausreichende Evidenz für Eisen-Carboxymaltose. Mit der IRONMAN-Studie wurde eine zweite Studie veröffentlicht, bei der mit Eisen-Derisomaltose der kombinierte Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod und notfallmäßiger Hospitalisierung ebenfalls signifikant reduziert werden konnte.
Auch für die Intensivierung der Medikation nach Entlassung erfolgte eine Aufwertung. Bisher war dies nur eine Empfehlung der Klasse Ic, also eine Empfehlung auf der Basis von Expertenmeinungen. Eine neue Studienstrategie (STRONG-HF) hat jetzt eine nicht modifizierte Standardbehandlung mit einer Therapie der stetigen Intensivierung der Medikation verglichen.
In der Interventionsgruppe wurden die Dosen der Medikation, soweit möglich, immer wieder erhöht bzw. angepasst. Durch eine ständige Intensivierung konnten die Endpunkte kardiovaskulärer Tod, HI-Hospitalisierungen und Gesamtsterblichkeit reduziert werden. In der neuen Leitlinie wurde der Empfehlungsgrad für die intensive Behandlung herauf gestuft (Prof. Michael Böhm, Homburg/Saar).
Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz
Bei herzinsuffizienten Patienten mit Vorhofflimmern gilt es, zunächst zwischen einer arrhythmogenen Kardiomyopathie und einer primären Herzinsuffizienz zu unterscheiden. Bei ersterem kommt es zu einer Verschlechterung der Pumpfunktion durch eine unregelmäßige und zu schnelle Überleitung des Vorhofflimmerns auf die Kammer mit der Folge einer Herzinsuffizienz.
Bei solchen Patienten kann sich durch eine Frequenzreduktion bzw. besser noch durch eine Wiederherstellung des Sinusrhythmus die Herzfunktion wieder vollständig erholen, so dass die HI-Medikation abgesetzt werden kann. Dies gelingt vor allem bei jungen Patienten umso besser, je früher die Therapie erfolgt.
Anders ist die Situation bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz und einem begleitenden Vorhofflimmern. Diese Komorbidität ist sehr hoch, d.h. jeder zweite herzinsuffiziente Patient leidet zusätzlich an Vorhofflimmern oder Vorhofflattern. Hier besteht das Problem, dass man bei der Diagnose nicht genau beurteilen kann, was zuerst da war: Henne oder Ei?
Grundsätzlich gilt in solchen Situationen: Beides muss behandelt werden! Dabei stellt sich die Frage: Katheterablation oder Antiarrhythmika? Eine neue Metaanalyse konnte zeigen, dass eine Katheterablation auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu einer niedrigeren Hospitalisierungsrate und auch Mortalitätsrate führt und die Lebensqualität verbessert (Prof. Daniel Steven, Köln).
Katheterablation bei VT
Viele Patienten mit Herzinsuffizienz (HI) haben aufgrund der strukturellen Veränderungen des Myokards schwerwiegende lebensbedrohliche ventrikuläre Tachykardien (VT). Bei solchen Patienten besteht in der Regel die Indikation für einen ICD.
Es hat sich gezeigt, dass ICD die Mortalitätsrate senken, wobei ihr Stellenwert im Vergleich zu den innovativen HI-Medikamenten sicherlich noch einmal neu evaluiert werden muss. Treten unter dem ICD weiterhin Kammertachykardien auf, so sind Antiarrhythmika keine Lösung. Solche Patienten sollten einer Katheterablation zugeführt werden (Prof. Daniel Steven, Köln).
Wird der ICD überflüssig?
Angesichts der enormen Fortschritte bei der medikamentösen Therapie der HI stellt sich die Frage, ob der ICD als weitere Therapie überhaupt noch benötigt wird. Mehrere Analysen ergaben nämlich, dass der akute Herztod in den letzten zehn Jahren sukzessiv seltener geworden ist.
Diese Entwicklung dürfte in erster Linie der besseren Medikation geschuldet sein. So konnte das jährliche Risiko für den akuten Herztod von 9 Prozent auf 2,7 Prozent reduziert werden. Doch ab einem Prozentsatz von 1,2 pro Jahr sprechen wir von einem hohen Risiko.
Studien zeigen, dass Patienten mit einer schweren Herzinsuffizienz zu 80-99 Prozent an ihrer Herzschwäche versterben, davon 25-60 Prozent durch ein fortschreitendes Herzversagen und 25-60 Prozent am plötzlichen Herztod. Wenn man nur eines von beiden behandelt, verschiebt man lediglich die Art der Todesursache.
Das heißt, je besser die medikamentöse Behandlung ist und je länger das Überleben, desto größer wird das kumulative Risiko, am plötzlichen Herztod zu versterben. Wenn auf den ICD verzichtet wird, so mindert das den Gesamt-Überlebensvorteil, den eine gute Behandlung der Herzschwäche mit sich bringen kann.
Eine optimale Therapie der Herzinsuffizienz sollte daher beides abdecken, nämlich das Risiko an einem nicht plötzlichen und an einem plötzlichen Herztod zu versterben. Beide Therapien ergänzen sich und ermöglichen die beste Überlebenswahrscheinlichkeit (Prof. Carsten Israel, Bielefeld).
Akute kardiale Dekompensation
Die akute Herzinsuffizienz ist der häufigste Grund für eine stationäre Aufnahme bei über 65-Jährigen. Die Ein-Jahres-Mortalität liegt bei 30 Prozent. Als Hauptsymptom entwickelt sich eine Volumenüberladung bis hin zum Lungenödem. Die Therapie beinhaltet primär die intravenöse Gabe eines Schleifendiuretikums, initial in ein- bis zweifacher Dosierung der üblichen Dauermedikation.
Bei unzureichendem Ansprechen kann neben einer Dosiserhöhung auch eine Kombination mit einem Thiaziddiuretikum oder Acetazolamid eingesetzt werden. Unter der diuretischen Therapie ist eine engmaschige Kontrolle der Nierenfunktion und der Serumelektrolyte zwingend erforderlich (Prof. Christian Perings, Lünen).
