Interview mit Prof. Peter Dabrock“Wir dürfen kein Exempel auf Kosten der Ärmeren statuieren”

Nicht nur in Politik und Gesellschaft, auch im Deutschen Ethikrat herrscht kein Konsens zum Einsatz nichtinvasiver Pränataldiagnostik – etwa bei der Frage, ob diese Kassenleistung werden soll. Sie persönlich haben sich dafür ausgesprochen. Warum?

Dabrock:In der Tat habe ich mich dafür positioniert, dass die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) solche Tests auf Trisomien übernehmen sollte. Aber: Meine Argumente wurden teils deutlich verkürzt dargestellt. Gerade die Publikumsmedien müssen solche Aussagen zuspitzen, das weiß ich.

Der Hintergrund meiner Aussagen ist aber komplexer: Als Ethiker überprüfe ich etwa die Ehrlichkeit innerhalb einer Argumentation. Bei der anstehenden Entscheidung im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bedeutet das Folgendes: Invasive Pränataltests sind heute bereits Kassenleistung im Falle einer Risikoschwangerschaft. Dann stellt sich für mich die Frage: Wenn wir Tests mit dem gleichen oder gar einem besseren medizinischen Ergebnis haben, welche hinreichenden Gründe sollte es dann geben, diese Tests als Kassenleistung zu verbieten?

Das ist eine Frage von Ehrlichkeit und Kohärenz. Vor diesem Hintergrund bin ich zu dem Schluss gekommen, dass wir nicht Pränataldiagnostik der klassischen Art als Regelleistung erlauben können, neue molekulargenetische Tests aber nicht. Was ist denn die Alternative? Dass wir das Rad zurückdrehen und der Pränataldiagnostik komplett die Kassenfinanzierung entziehen. Das halte ich für den Rechtsfrieden in dieser Gesellschaft jedoch für den denkbar schlechtesten Weg.

Zum gesellschaftlichen Frieden trägt auch das Solidaritätsprinzip der GKV bei. Bisher müssen Schwangere – auch bei hohem Risiko – den Bluttest für mehrere hundert Euro jedoch selbst zahlen. Würde eine Erstattung soziale Gerechtigkeit fördern?

Absolut. Auch das spielt in meiner Forderung nach einer ehrlichen Argumentation eine bedeutende Rolle. Wenn keine hinreichenden medizinischen Gründe dafür sprechen, eine Leistung bestimmten Menschen vorzuenthalten, anderen aber zu erstatten, dann dürfen wir nicht auf Kosten der Ärmeren ein moralisches Exempel statuieren. So habe ich mich immer gewundert über die Wahnsinns-Debatten zur Präimplantationsdiagnostik (PID).

Während man die Pränataldiagnostik großzügig ermöglicht, hat man für die betroffenen Paare, die wegen einer erheblichen Risikogeschichte PID in Erwägung ziehen, ungeheure Hürden aufgebaut. Sie müssen durch ein engmaschiges Regelungsregime bis vor eine Ethikkommission. Warum angesichts der gesetzlichen Anwendungsbegrenzungen, die wenig Ausweitungsmöglichkeiten lassen, eine so krasse Ungleichbehandlung gegenüber der Pränataldiagnostik?

Es macht uns doch nicht unmenschlicher, hier Hürden abzubauen. Ich würde mir wünschen, dass wir zwar Absichten und Folgen verantwortlich bedenken, aber wegkommen von diesem Schwarz-Weiß-Denken und auch berechtigte Graustufen in der Beurteilung von technologischen Möglichkeiten zulassen.

Hält Ihre Argumentation auch den Unsicherheiten der Tests stand – etwa in Form vergleichsweise häufig falsch-positiver Befunde?

Was falsch-negative Ergebnisse betrifft, ist die Aussage deutlich: Ist der Test negativ, ist die Wahrscheinlichkeit, dennoch ein Kind mit Trisomie zu bekommen, sehr gering.

Aber: In der Tat liefern die Tests eine vergleichsweise hohe Zahl falsch-positiver Befunde. Wenn also ein positiver Befund vorliegt, heißt das noch lange nicht, dass das Kind auch wirklich eine Behinderung – was immer man darunter versteht! – haben wird. Der Verdienst ist aber, dass viele Schwangere im Risikobereich in einem ersten Schritt abgehalten werden, eine Amniozentese – einen medizinisch doch recht gefährlichen Eingriff – vorzunehmen.

Gegner argumentieren, dass der Einsatz nichtinvasiver Pränataltests als Kassenleistung angesichts des feinen Grats zur gezielten Selektion aus ethischer Sicht als katastrophal zu bewerten ist.

Katastrophal ist das nur dann, wenn wir das gesamte Überwachungsregime, das heute schon mit Beginn der Schwangerschaft startet – Ultraschall, Triple-Test und Co. – infrage stellen. Wenn wir uns aber eingestehen, dass all diese Tests schon heute normal sind, dann kann man so nicht argumentieren. Wir müssen zwar bedenken, was wir tun, aber wir wollen doch keinen Schritt zurückgehen!

Gehen wir den Schritt nach vorne, so werden bereits weitere molekulargenetische Tests entwickelt. Das wirft immer wieder die Frage auf: Wer darf leben und wer darf darüber überhaupt entscheiden?

Bei dieser Frage fangen wir glücklicherweise nicht bei null an. Eines ist aber wichtig: Wir sprechen in dieser Debatte über ziemlich genau drei Prozent – das sind etwa 3.000 Fälle – der Schwangerschaftsabbrüche in Deutschland. Allein dieser Teil wird aus einer medizinischen Indikation abgebrochen. Das wird in der Debatte oft durcheinandergeworfen.

In diesem Bruchteil der Schwangerschaftsabbrüche haben wir es mit einem extremen, einmaligen Konflikt zu tun: Eine Schwangere sieht sich psychologisch außer Stande, eine Schwangerschaft fortzuführen. Das ist meines Erachtens eine wichtige Klarstellung, wenn es um die Frage geht, wer entscheiden darf.

Denn wenn wir erkennen, dass es sich um eine einmalige, extreme Konfliktsituation mit zwei Ansprüchen innerhalb einer Person handelt, wird deutlich: Diese Frage kann nicht unabhängig von der Frau gelöst werden. Darüber hinaus müssen wir als Gesellschaft dafür sorgen, dass das Leben mit Behinderung lebenswert bleibt oder – dort, wo es das noch nicht ist – wird!

In der Tat treffen bei der Pränataldiagnostik sogar Grundrechte aufeinander – etwa das auf Selbstbestimmung der werdenden Eltern oder das Recht auf Leben des noch Ungeborenen. Wie ist das vereinbar?

Der Schwangerschaftsabbruch – und das gilt nicht nur für jenen aus medizinischer Indikation – ist einer der massivsten Konflikte überhaupt. Für diesen kann es keine glatte Lösung geben. Aus juristischer Sicht würde man sagen, die praktische Konkordanz der Grundrechte ist hier kaum erreichbar.

Um mit dem Theologen Dietrich Bonhoeffer zu argumentieren, lässt sich aber nicht nur keine glatte Lösung finden, die Beteiligten laden oft auch Schuld auf sich. Das entspricht auch der Wahrnehmung vieler Betroffener.

Und das darf man in der Debatte nicht vergessen: Ein Abbruch ist für Frauen einer der existenziellsten Schritte ihres Lebens, auch wenn klar ist, dass sie das Kind nicht auf die Welt bringen möchte. Sich vorzustellen, dass eine Frau das leichtfertig machen könnte – auf diese Idee kann nur ein Mann oder eine männlich dominierte Institution kommen!

Wenn die GKV nichtinvasive Pränataldiagnostik zahlt, würde sie breiter verfügbar. Verschärft das nicht die Last auf der Schwangeren? Immerhin steigt mit den zunehmenden diagnostischen Möglichkeiten durchaus der Druck, “alles für das Kind zu tun”…

Ich halte den Wunsch von Eltern, ein gesundes Kind zu bekommen, für das normalste der Welt. Alles andere würde mir offen gestanden eher Sorgen bereiten. Mir wurde für dieses Argument Bigotterie vorgeworfen. Das wäre doch nur der Fall, wenn man ein Kind, das mit einer sogenannten “Behinderung” zur Welt kommt, weniger liebt. Diese Vorstellung wiederum hielte ich für eine kranke Idee!

Aus der Distanz ist vieles leicht gesagt. Als vierfacher Vater kenne ich die Gefühle aber genau: diese Ambivalenz aus hoffnungsfroher Schwangerschaft, an der Freude am Wachsen – und auf der anderen Seite das Zittern, das die pränatale Diagnostik begleitet.

Und das beginnt schon beim Ultraschall: Auf der einen Seite hilfreich, um früh eine Beziehung aufzubauen, und auf der anderen Seite ist da immer dieses Beben, dass dank der umfangreichen Methoden etwas gefunden werden kann, was die Frage aufbringt: “Können wir das tragen?” Mit dieser Ambivalenz müssen wir heutzutage leben. Gleichzeitig sollten wir nicht vergessen, dass 90 Prozent aller Behinderungen erst bei oder nach der Geburt entstehen.

Was bedeutet das konkret für die Schwangere?

Wenn eine Frau schwanger wird, darf es kein Automatismus sein, dass sie in ein Dauerregime der Pränataldiagnostik gerät. Es muss möglich sein und bleiben, auch eine Schwangerschaft ohne diesen immensen Aufwand – bis hin zu wie selbstverständlich angebotenen Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) – zu erleben.

Der Druck wird nicht nur durch das Streben nach einem gesunden, sondern möglicherweise gar einem perfekten Kind erhöht. Wie fein ist die Linie hin zur Selektion?

Ich glaube, es ist alles falsch, was Kinder in eine bestimmte Form drängt – das gilt für einen übertriebenen Erziehungsdrill ebenso wie für die Selektion genetischer Anlagen. Ziel ist es doch, den Nachwuchs in ein selbstbestimmtes Leben zu entlassen. Dazu gehört Freiraum, und dieser beginnt schon vor der Geburt. Projektionen des eigenen Ichs in das Ich der Kinder sind immer schädlich – egal, ob dies die Erziehung betrifft oder die biologisch vermeintlich besten Merkmale wie Augen- oder Haarfarbe.

Wir können riesige Debatten über genetische Anlagen führen und uns dabei hervorragend aufregen – aber das Kind gegen den eigenen Wunsch drei Stunden am Tag Geige spielen zu lassen, kann ein Menschenleben auch kaputt machen.