Die Bestimmung der Leberwerte gehört zum Routineprogramm beim Hausarzt. Nicht selten findet sich eine Erhöhung eines oder mehrerer Parameter bei oftmals asymptomatischen Patienten.
Was gehört zur Basisdiagnostik?
Am Beginn der Abklärung sollte immer eine Einordnung des vorliegenden Krankheitsbildes anhand einer einfachen Diagnostik, die sich aus vier Bausteinen zusammensetzt, erfolgen: Anamnese, klinische Untersuchung, vollständiges Laborprofil und Lebersonografie.
Das wichtigste ist die Anamnese. Dabei gilt es toxische Ursachen durch eine genaue Noxen- und Medikamentenanamnese zu identifizieren. Aber auch Angaben über Vorerkrankungen, Risikoverhalten, Reise- und Familienanamnese und Gewichtsverlauf können zu einer ersten Verdachtsdiagnose führen.
Die klinische Untersuchung kann darüber hinaus Leberhautzeichen als Stigma einer chronischen Lebererkrankung offenbaren. Bei einem Ikterus ist die Differenzierung in schmerzhaft oder schmerzfrei bereits diagnoseweisend.
Mittels Sonografie kann ein Leberparenchymschaden wie Fibrose oder Fettleber oder auch ein Tumor oder eine Cholestase ebenso detektiert werden wie hepatische Dekompensationszeichen nämlich Aszites oder Umgehungskreisläufe oder vaskuläre Ursachen wie eine Pfortaderthrombose.
Kategorisierung anhand des Labormusters
Die entscheidenden Weichen für die weitere Abklärung stellt die Interpretation des vorliegenden hepatologischen Labormusters. Anhand verschiedener Labormuster lässt sich eine gewisse Kategorisierung vornehmen.
Die Transaminasen GOT und GPT und die Cholestaseparameter alkalische Phosphatase (AP) und Gamma-GT sind Marker einer hepatobiliären Schädigung, d.h. eine Erhöhung zeigt eine Leberzellschädigung oder -entzündung an.
Je nach führendem Wert kann auf verschiedene Ätiologien rückgeschlossen werden: Führt die GPT, so spricht dies für eine chronische Virus- oder Autoimmunhepatitis, bei toxischen Hepatopathien ist dagegen vorrangig die GOT erhöht.
AP und Gamma-GT sind Cholestaseparameter. Sie sind bei biliären Stoffwechsel- oder Abflussstörungen erhöht. Bei einer hepatobiliären Erkrankung müssen immer beide Werte erhöht sein; denn die AP ist nicht leberspezifisch, d.h. bei isolierter Erhöhung muss an eine Knochenerkrankung gedacht werden.
Erhöht ist die AP auch beim Knochenwachstum und in der Schwangerschaft. Auch eine isolierte Gamma-GT-Erhöhung ist unspezifisch und findet sich bei einer Reihe von extrahepatischen Ursachen, Sie sollte daher nicht automatisch mit dem Vorliegen einer Lebererkrankung gleichgesetzt.
Der Quick- bzw. INR-Wert und das Albumin repräsentieren laborchemisch die wichtigsten Lebersyntheseprodukte und stehen daher stellvertretend für die gesamte Syntheseleistung der Leber.
Eine akute Leberfunktionseinschränkung äußert sich hierbei am schnellsten in einer Abnahme des Quick- bzw. INR-Werts, während ein vermindertes Albumin auf einen chronischen Prozess wie die Leberzirrhose hindeutet.
Verschiedene Konstellationen
Anhand der Labordiagnostik kann zwischen Erkrankungen mit hepatozellulärem Entzündungsmuster (führende Transaminasenerhöhung) und cholestatischen Erkrankungen (führende Erhöhung der Cholestaseparameter) differenziert werden.
Unter beiden Mustern lassen sich jeweils unterschiedliche Differenzialdiagnosen subsummieren. Bei einer cholestatischen Erkrankung kann dann mittels Sonografie differenziert werden, ob es sich um hepatobiliär-intrahepatisch lokaliserte Erkrankung wie PBC oder PSC, die nicht mit einer Gallenwegsdilatation einhergehen, oder um eine Erkrankung mit einer Gallenwegsdilatation (Gallensteine oder Tumor) handelt.
Akut oder chronisch?
Während akute Hepatitiden unabhängig von der Ätiologie meist symptomatisch und mit einer starken Erhöhung der Leberwerte verlaufen, sind chronische Hepatopathien oft mit nur leicht erhöhten Werten und klinisch stummen Verlauf assoziiert und finden sich daher häufig als Zufallsbefund.
Dabei korreliert die Höhe der Leberwerte mit dem Ausmaß der Leberschädigung. Je höher diese ausfallen, umso rascher ist eine Abklärung geboten.
Umgekehrt gilt bei einer nur leichten (2-5 x oberer Normwert) Erhöhung die Empfehlung, das hepatologische Labor zunächst innerhalb von 3 bis 6 Monaten zu wiederholen. Besteht die Transaminasenerhöhung dann weiter, ist eine weitere Abklärung dringend indiziert, um einen chronischen Umbauprozess aufzuhalten bzw. zu verhindern.
Wechselnde Transaminasen bei chronischer Hepatitis
Bei einer chronischen Hepatitis sind die Transaminasen meist nur leicht erhöht. Doch je nach Krankheitsaktivität können diese aber auch schwanken zwischen akuten Flares und Phasen normwertiger Leberwerte.
Da betroffene Patienten zumeist asymptomatisch sind oder nur leichte unspezifische Symptome wie Abgeschlagenheit oder Müdigkeit aufweisen, kann die Erkrankung bereits Jahrzehnte unbemerkt bestanden haben. In jedem Fall ist eine sonografische Abklärung zwingend erforderlich.
Zur Abschätzung des Fibrosegrades empfiehlt sich außerdem der Bestimmung des Lebersteifigkeitsindex mittels Elastografie. Als nicht-invasiver und sehr einfach zu erhebender Parameter hat dieses Verfahren die Leberpunktion weitgehend verdrängt.
Die häufigsten Ursachen einer chronischen Hepatitis sind die alkoholische (ASH) und nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) und die chronischen Virushepatitiden B und C. Diagnoseweisend ist neben dem erhöhten BMI das Vorliegen weiterer Faktoren eines metabolischen Syndroms bei fehlendem chronischen Alkoholkonsum.
Die Transaminasen steigen nur selten über 300 U/l und die GPT ist meist führend erhöht. Da die wirksamste und sehr effektive Therapie nach wie vor in der Gewichtsabnahme besteht, kann ein Rückgang von Transaminasen und der Verfettung hierunter als diagnostisches Kriterium herangezogen werden.
Bei der ASH ist die Erhöhung der GOT führend und dies geht mit einer dominanten Erhöhung der Gama-GT einher. Im Blutbild findet sich außerdem ein erhöhtes MCV.
Die Therapie der chronischen Hepatitis B und C hat in den letzten Jahren sehr große Fortschritte gemacht. Die direkt antiviral wirksame Therapie ermöglicht heute eine Ausheilung der chronischen Hepatitis C bei fast allen Patienten.
Die Therapie der chronischen Hepatitis B führt zwar nur selten zur Ausheilung, dafür aber dauerhaft zu einer zuverlässigen Virussuppression und damit wird die Progression zur Leberzirrhose aufgehalten.
Deshalb ist die serologische Testung auf eine chronische Hepatitis B mittels Bestimmung von HBsAg und auf eine chronische Hepatitis C mittels Anti-HCV bei jedem Patienten mit erhöhten Transaminasen essenziell.
Mögliche Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
