Der FallDroht ein gefährlicher Verlauf?

Das sagt der Allgemeinmediziner

In jeder hausärztlichen Konsultation mit einem akuten Beratungsanlass gilt es, mögliche abwendbar gefährliche Verläufe auszuschließen. Die hier geschilderte Situation ist in hausärztlichen Praxen häufig. Bei akuten Bauschmerzen im rechten Unterbauch kommen Erkrankungen wie

• eine Appendizitis
• ein akuter Infekt der ableitenden Harnwege
• eine Adnexitis
• eine extrauterine Schwangerschaft

infrage, die einen akuten Verlauf darstellen würden. Die Angabe der seit Wochen immer wiederkehrenden Beschwerden mindert jedoch den akuten Charakter. Was also tun?

Mithilfe der Anamnese und körperlichen Untersuchung müssen Hinweise gefunden werden, mit deren Hilfe sich einschätzen lässt, wie wahrscheinlich die eine oder andere Erkrankung ist. Dabei stecken hinter den Beschwerden öfter häufige (banale) Ursachen als seltene akute Ursachen. Das geschickte Verketten von Informationen wie Fragen nach Verlauf oder Begleitsymptomen (etwa Fieber, Erbrechen, Blutauflagerungen im Stuhl) oder auch der Menses ermöglicht eine schnelle und gute Einschätzung möglicher Differenzialdiagnosen. Mit diesen Informationen und der dadurch veränderten Wahrscheinlichkeit für gefährliche Verläufe kann nun die körperliche Untersuchung sehr spezifisch weitere Befunde für die Wahrscheinlichkeit einzelner Differenzialdiagnosen liefern.

Gibt es Hinweise auf akute Zustände (zum Beispiel Peritonismus), ist es vergleichsweise einfach, eine weiterführende Diagnostik oder auch eine akute Zuweisung einzuleiten. Viel häufiger liegt erfreulicherweise kein Verdacht auf akute Zustände vor. In diesen Fällen bedienen sich Hausärztinnen und Hausärzte dem abwartenden Offenhalten: Auf der Basis einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung informiert man die Patienten darüber, dass eine akute Erkrankung ausgeschlossen werden kann. Zudem vereinbart man, den weiteren Verlauf bewusst abzuwarten und dann von Neuem weitere diagnostische und therapeutische Schritte zu bewerten. Oft sind diese nicht mehr notwendig, da die Beschwerden vergehen.

Das sagt die Fachärztin

Auch in der gastroenterologischen Konsultation müssen mögliche abwendbar gefährliche Verläufe ausgeschlossen werden. Die häufigste gastroenterologische Diagnose im niedergelassenen Bereich ist, auch in Bezug auf diesen Fall, ein Reizdarm-Syndrom. Grundsätzlich mögliche Differenzialdiagnosen bei Frau L. sind die Divertikulitis, chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED), Zöliakie, Kohlenhydratmalabsorption und – selten und bei dieser Patientin eher unwahrscheinlich – ein Kolonkarzinom.

An erster Stelle steht – wie auch von hausärztlicher Seite – die Anamnese. Stehen Durchfälle im Vordergrund, sollten bezüglich CED die Fragen nach

• Dauer der Beschwerden (seit Wochen)
• Stuhlhäufigkeit
• nächtlichen Durchfällen
• Stuhlbeschaffenheit (ungeformt, schleimig, Hämatochezie) und
• Allgemeinsymptomen (Fieber, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit)

gestellt werden. Hilfreich ist in diesem Zusammenhang die Untersuchung auf fäkales Calprotectin. Ist dieses positiv, wird eine CED wahrscheinlich und eine Koloskopie sollte zeitnah erfolgen. Wichtig ist, dass das fäkale Calprotectin nicht zwischen entzündlicher infektiöser und nichtinfektiöser Diarrhö differenzieren kann. Pathogene Keime sollten daher ausgeschlossen werden, denn vor allem die Campylobacter-Enteritis kann auch zu protrahiert verlaufenden, teils blutigen Diarrhöen führen.

Mittels einfacher Parameter wie kleinem Blutbild und Entzündungsparameter kann die Laborchemie die Anamnese unterstützen, um die Schwere der Erkrankung abzuschätzen. Der Verdacht auf Zöliakie (Blähungen, Bauchschmerzen, Durchfälle) lässt sich rasch durch Bestimmung der Transglutaminase-Antikörper (IgA) und des Gesamt-IgA klären. Bei der Divertikulitis dient das CRP als guter Verlaufsparameter unter antibiotischer Therapie.

Der nächste Schritt ist die Ultraschalluntersuchung, hier im Speziellen die Darmsonografie. Stehen Schmerzen im Vordergrund, lassen sich zum Beispiel typische Zeichen der Divertikulitis gut sonografisch darstellen, vor allem durch gezielte Untersuchung des vom Patienten angegebenen Punctum maximum der Schmerzen. Stehen Durchfälle und damit der Verdacht auf eine CED im Vordergrund, kann man sonografisch rasch feststellen, ob eine Darmentzündung vorhanden ist und wenn ja, wo genau sie lokalisiert ist.

Sind oben stehende Befunde negativ, können nach Anamnese über das Ernährungsverhalten H2-Atemtests mit der Frage nach einer Kohlenhydratmalabsorption durchgeführt werden.

Wichtig ist, die Diagnose Reizdarm-Syndrom nicht ohne weitere endoskopische Abklärung zu stellen. Die mikroskopische Kolitis etwa, bei der wässrige Durchfälle im Vordergrund stehen, geht mit keinen laborchemischen Veränderungen und normalem Calprotectin einher und lässt sich nur durch Stufenbiopsien des Kolons klären.

Das sagt die Evidenzbasierte Medizin

Bauchschmerzen sind ein häufiges Problem in der hausärztlichen Praxis. Die Bandbreite an möglichen Erkrankungen, die ihnen zugrunde liegen können, ist groß. Daher gibt es bislang keine Leitlinien und auch nur sehr wenig Evidenz, die den Umgang mit Bauchschmerzen in der hausärztlichen Praxis zum Thema haben.

Generell gilt bei Bauchschmerzen, dass vor Einleitung einer symptomatischen Therapie ein abwendbar gefährlicher Verlauf verhindert werden sollte. Zudem ist es wichtig, eine psychosomatische Fixierung zu erkennen. Als Handlungsleitfaden für die hausärztliche Praxis können folgende Veröffentlichungen dienen:

Ein Beitrag von Sandholzer H et al [1] bietet eine Entscheidungshilfe bei der Diagnosestellung. Hier liegt der diagnostischen Strategie ein Ampelsystem zugrunde:

• Rot: Hier bestehen zum Beispiel Leitsymptome für ein akutes Abdomen, sodass die Einweisung in eine Klinik nötig wird.
• Gelb: Hier handelt es sich um funktionelle Störungen und psychosomatische Krankheitsbilder. Es ist wichtig, eine somatische Fixierung zu verhindern.
• Grün: Symptomatische Therapie und Abwarten der Spontanheilung (“wait and see”).

Ein diagnostischer Algorithmus (s. Abb. 1) zum Umgang mit Bauchschmerzen in der hausärztlichen Praxis wurde zudem im Fortbildungsprogramm “Seminartage Weiterbildung Allgemeinmedizin” erarbeitet (SemiWAM®) [2]. Generell hilfreich bei der Entscheidung, ob den Bauchschmerzen eine akute Erkrankung zugrunde liegt oder nicht, ist demnach immer der erste Eindruck, den die Patienten machen. Die Anamnese und körperliche Untersuchung kann den ersten Eindruck bestätigen oder widerlegen. Dabei gilt es immer auch auf Hinweise für eine psychosomatische Fixierung zu achten, um eine Überversorgung zu verhindern. Anzeichen können zum Beispiel psychosoziale Belastungen oder häufige Arztwechsel der Patienten sein.

Bleibt der Eindruck einer akuten Erkrankung bestehen (zum Beispiel bei Leitsymptomen für ein akutes Abdomen oder anderen Alarmsymptomen), ist die Einweisung in die Klinik indiziert. Ergeben sich durch Anamnese und Untersuchung Anzeichen für eine banale Ursache, ist die symptomatische Therapie angezeigt sowie der Hinweis an die Patienten, bei Verschlechterung oder Weiterbestehen der Beschwerden wiederzukommen.

Ist die wahrscheinlich vorliegende Ursache für die akuten Beschwerden dagegen unklar, ist eine weiterführende Diagnostik wichtig. Ergeben sich dadurch keine Hinweise auf eine akute Erkrankung, erfolgt eine Behandlung der Symptome. Auch hier sollte man die Patienten darauf hinweisen, sich auf jeden Fall erneut vorzustellen, sollten die Beschwerden schlechter werden oder bestehen bleiben.

Beide Experten erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Literatur:

1. Notfall & Hausarztmedizin 2006; 32(5): 238-243. doi: 10.1055/s-2006-947267
2. Schneider D et al. (2021). “A Management Algorithm for Stomach Pain in Family Practice – One Result of the ‘Seminartage Weiterbildung Allgemeinmedizin’ (SemiWAM®).” Zeitschrift für Allgemeinmedizin 97(10): 398-402. doi: 10.3238/zfa.2021.0398–0402