AbrechnungDas Reden nicht dem Rotstift opfern!

Dr. Heiner Pasch

3 Min.
11. August 2023
HA 13/23

Das Ärztliche Gespräch ist zwar im EBM verankert – wer nicht aufpasst, muss bei der Vergütung später aber kräftig Federn lassen. So umschiffen Sie die Tücken rund um das Gespräch.

Fiktiver Fall: Der 83-jährige Herr G.* war im Garten gestürzt und hatte sich eine Außenknöchelfraktur rechts zugezogen.

Kasuistik

Anamnese: Der 83-jährige Herr G.* war im Garten gestürzt und hatte sich eine Außenknöchelfraktur rechts zugezogen. Nach operativer Versorgung mittels Plattenosteosynthese im Krankenhaus wurde er jetzt nach Hause entlassen. Seine Tochter, bei der er seit zwei Jahren wohnt, bittet den Hausarzt um einen Hausbesuch, den dieser noch am selben Abend nach der Sprechstunde ausführt. Bei Herrn G. bestehen eine allgemeine Gefäßsklerose, leichtgradige mnestische Einschränkungen, vor allem aber eine deutliche Beeinträchtigung seines Gehvermögens aufgrund eines erheblichen degenerativen Wirbelsäulenleidens. Zudem sind eine COPD, eine arterielle Hypertonie, ein Diabetes mellitus 2 und eine KHK bekannt.

Befund: Herr G. ist normgewichtig, aber in mäßig reduziertem AZ, Haut und sichtbare Schleimhäute ausreichend durchblutet, keine Zyanose, Blutdruck 145/80 mmHg, Puls 76/min. Herz klinisch unauffällig; über der Lunge leises bronchovesikuläres AG, keine feuchten RG`s. Im Knöchelbereich rechts primär verheilte OP-Narbe bei deutlicher Schwellung bis zum proximalen Unterschenkel. Belastung bis 20 kg erlaubt. BZ (19.30 Uhr) 157 mg/dl.

Diagnose und Beurteilung: Bei Herrn G. handelt es sich um eine operativ versorgte Außenknöchelfraktur rechts (ICD S82.6GR) mit deutlicher posttraumatischer Schwellung im Knöchel- und Unterschenkelbereich,

Therapie und weiteres Prozedere: Nach symptomorientierter Untersuchung, Untersuchung der Thoraxorgane und ausführlicher Besprechung des weiteren Prozedere mit dem Patienten und seiner Tochter verordnete der Hausarzt aufgrund der vorliegenden Immobilität eine subcutane Heparintherapie. Gleichzeitig stellte er Verordnungen für eine Lymphdrainage und eine krankengymnastische Behandlung aus. Am nächsten Tag erschien die Tochter noch einmal in der Sprechstunde, da sie noch einige Fragen hatte, insbesondere zu der Heparin-Injektion und wie sie sonst noch zur schnelleren Mobilisierung des Vaters beitragen könne. Weitere Besuche dann nach zwei, vier und sechs Wochen. Dabei war eine deutliche Abschwellung und eine zunehmende Schmerzlinderung zu beobachten.

* fiktive Person

Gespräche in der GOÄ können deutlich einfacher abgerechnet werden. Im EBM sind sie budgetiert.

EBM

Beim Erstkontakt Abrechnung der 01410, 03000, 03220, 03230 sowie der 32025 für die Glukosebestimmung. Am Folgetag erneut die 03230 für das Gespräch mit der Tochter als Bezugsperson des Patienten. Bei den weiteren Besuchen (abgerechnet jeweils mit 01410) noch mehrfach die 03230, einmalig die 03221.

GOÄ

Der erste Besuch wird mit der Nr. 50 abgerechnet zzgl. des Wegegeldes für sechs Kilometer. Der Besuch wird mit dem Faktor 3,5 gesteigert, da die Beratung des Patienten und der Tochter – als Teil der Besuchsleistung – sich über insgesamt 25 Minuten hinzog.

Dazu die Nr. 7 mit dem Zuschlag “A” für eine Untersuchung außerhalb der Sprechstunde und die Nr. 3514. Am Folgetag Abrechnung der Nr. 4 für die Unterweisung der Tochter. Die weiteren Besuche werden jeweils mit der Nr. 50 abgerechnet, abhängig von der jeweiligen Beratungsdauer u.U. mit gesteigertem Faktor bis 3,5 und evtl. auch der Nr. 7A.

HZV

Bei den HZV-Verträgen im Bereich Rheinland-Pfalz ist die Glukosebestimmung in allen Verträgen mit Ausnahme des AOK-Vertrages Teil der Pauschale. Im AOK-Vertrag sind keine Leistungen des Abschnitts 32 (Labor) Teil des Ziffernkranzes; sie müssen somit über die KV abgerechnet werden.

Der normale Besuch (01410) ist allein bei den über GWQ abgerechneten BKKen Teil der Pauschale. In allen anderen Verträgen wird er als Einzelleistung abgerechnet; im DAK-Vertrag und im EK-Vertrag wird er mit 32,50 Euro vergütet; alle anderen Verträge (AOK, LKK, IKKclassic, TK und die über spectrumK vertretenen BKKen) bezahlen 30,00 Euro pro Besuch.

Schwerpunktthema: EBM Nr. 03230

Seit dem 1.10.2013 gibt es eine Gesprächsleistung für Hausärzte im EBM, die Nr. 03230, das “Problemorientierte ärztliche Gespräch, das aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist”. Die Ziffer ist je vollendete zehn Minuten mit 128 Punkten bewertet, allerdings ist das Abrechnungsvolumen auf ein maximales Punktzahlvolumen von 64 Punkten pro Behandlungsfall begrenzt.

Werden mehr Punkte zur Abrechnung eingereicht, wird die einzelne Leistung entsprechend reduziert, d.h. mit zunehmender Überschreitung wird das Einzelhonorar immer weniger. Die Abrechnung je vollendete zehn Minuten heißt aber auch, dass die Position bei längeren Gesprächen in einer Sitzung auch mehrfach abrechenbar ist. Eine gesonderte Angabe der Dauer des Gesprächs ist allerding nicht erforderlich.

Eine weitere Besonderheit ist die Möglichkeit der Abrechnung auch dann, wenn das Gespräch lediglich mit einer Bezugsperson des Patienten geführt wird – auch bei dessen Abwesenheit. Es ist sogar möglich, dass die EBM Nr. 03230 die einzige Abrechnungsposition im Behandlungsfall ist.

Ausgeschlossen ist die Nr. 03230 im organisierten Notfalldienst neben den Notfallpauschalen (01210 bis 01218), weshalb Notfälle auch bei der Berechnung des maximalen Punktzahlvolumens für das Gesprächsbudget unberücksichtigt bleiben.

Weitere Ausschlüsse existieren dann noch für denselben Arzt-Patienten-Kontakt u.a. neben Leistungen der Palliativmedizin (Nrn. 03370, 03372, 03373) sowie der psychosomatischen Grundversorgung (Nrn. 35100, 35110); außerdem gibt es einen Quartalsausschluss neben der EBM Nr. 30700.