Im Visier der Kontrollgremien
Michael Klapsch, FA Innere Medizin, Braunfels, Betreff: “Heimverträge: Hausärzte werden jetzt Anbieter statt Bittsteller”, HA 18, 5.11.18, S. 14
Schöne neue Vertragswelt?
Bereits 2017 haben wir einen solchen Vertrag mit zwei Pflegeheimen abgeschlossen. Wir versorgen insgesamt über 100 Patienten in Pflegeeinrichtungen (35 Wach-komapatienten, 45 gerontopsychiatrische Patienten und 25 mehrfach geistig-körperlich behinderte Menschen in beschützender Wohnstätte).
Nach circa sechsmonatiger Arbeit und Vorbereitungszeit sowie Aufbau eines Kooperationsnetzwerks mit Chirurg, Psychiater, Hautarzt und Gynäkologe haben wir tatsächlich eine Verbesserung unseres Honorars über das Kapitel 37 erzielen können. Trotz anfänglichem Nicht-Wissens der KV-Mitarbeiter und Fragen zum Ansatz von bestimmten Ziffern, die uns niemand beantworten konnte.
Als besonderes Schmankerl kommt aber ein Sofortregress um circa den Betrag der Zusatzeinnahmen mit sofortigem Abzug wegen Überschreiten der Durchschnittswerte in Hessen in Bezug auf Ziffer 01413 auf uns zu (Quartal 1/17). Im Nachgang, vier Wochen später, die Regressandrohung Honorarregress Ziffer 01413 für die Jahre 2015-2016 (acht Quartale!).
Man ist also mitnichten der “Anbieter” in diesem Bereich, sondern gerät eher ins Visier der Kontrollgremien. Mehr Honorar? Pustekuchen. Mehr Ärger und in die kriminelle Ecke gedrückt? Jederzeit! Erneut keinerlei spürbare Verbesserung einer Leistung (obwohl im Bundesmantelvertrag eindeutig so als politischer Wille niedergelegt), sondern klares Abstrafen der Leistungserbringer, wegen Abweichungen vom Durchschnitt (Prüfungskriterium).
Ist hier tatsächlich noch ein echter Wille zur Verbesserung der Versorgung zu unterstellen?
Das “Einlenken” der KV durch erheblichen Druck aus der Öffentlichkeit, die finanzielle Konsequenz durch ein Gespräch zu ersetzen, ändert leider nichts daran, dass man sich um den Lohn für seine Arbeit gebracht und kriminalisiert fühlt.
Richtgrößenprüfung ist passe
Dr. Jörg Berling, stellv. Vorstand KV Niedersachsen, FA Allgemeinmedizin, Adendorf, Betreff: “Arznei- und Heilmittelbudgets 2019”, HA 18, 5.11.18, S. 16
Der (…) Artikel (…) stellt die im Bereich der KV Niedersachsen bestehenden Regelungen fachlich-inhaltlich falsch dar. Am Beispiel der Statin-Verordnungen wird hier für die Niedersächsischen Vertragsärzte der Eindruck erweckt, dass man bei Einhaltung einer Leitsubstanzquote von 63,9 Prozent bei A01 HMG-CoA-Reduktasehemmern (Simvastatin und Pravastatin) individuell von einer Richtgrößenprüfung befreit werden kann.
Bereits seit dem 1. Januar 2017 gibt es in Niedersachsen gar keine Richtgrößenprüfungen mehr. Diese wurde durch die Durchschnittwerteprüfung ersetzt.
Damit gelten nicht mehr die alten fortgeschriebenen Richtgrößen als Vergleichsmaßstab für eine eventuelle Auffälligkeit, sondern aktuelle Durchschnittswerte für die jeweilige Fachgruppe, die immer auf den sogenannten Fallwert bezogen sind. Zudem liegt die Auffälligkeitsgrenze nicht mehr bei einer Überschreitung von 25 Prozent wie (bis einschließlich 2016) bei der Richtgrößenprüfung, sondern erst bei einer Überschreitung von 50 Prozent gegenüber dem Fachgruppendurchschnittswert. Die neue Durchschnittsprüfung wird damit dem tatsächlichen Verordnungsverhalten der niedersächsischen Ärzte viel komfortabler gerecht als die bisher zugrunde liegende starre Richtgröße.
Zum anderen gibt es in Niedersachsen eine maßgebliche Ablösequotenregelung, die dabei nicht als Instrument der Wirtschaftlichkeitsprüfung eingesetzt wird. Bei den vereinbarten Quoten handelt es sich vielmehr um eine über die Wirtschaftlichkeitsprüfung hinausgehende Vereinbarung (…), die konkrete Empfehlungen zur Einhaltung von Verordnungs- und Wirtschaftlichkeitszielen enthält und damit Prüfungen verhindern kann.
Die vereinbarten Quoten stellen also kein Aufgreifkriterium für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung dar, sondern werden in Form eines freiwilligen “Bonussystems” eingesetzt. Beim Erreichen der Quoten wird von einer möglichen Durchschnittsprüfung Abstand genommen. Insofern steht seit 2017 den niedersächsischen Vertragsärzten ein deutlich besseres System zur Verfügung, als fälschlicherweise in dem Artikel dargestellt wird.
Antwort des Autors Dr. Gerd W. Zimmermann, FA Allgemeinmedizin, Hofheim
Es ist korrekt, dass eine Ablösung der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Einhaltung der im Artikel beschriebenen Zielvorgaben kein Automatismus ist. Dies muss man mit der jeweiligen KV/Prüfstelle vereinbaren. So gesehen liegt keine fälschliche Darstellung vor.
Unabhängig von diesem Sachverhalt ist es richtig, dass die KV Niedersachsen jetzt eine Durchschnittsprüfung für Medikamente hat. Wer über 150 Prozent des Durchschnittes der Fachgruppe liegt, erhält einen Regress, wenn keine Praxisbesonderheiten belegt werden können. Es handelt sich somit immer um circa fünf Prozent Abweichung gemäß Gauß`scher Normalverteilung. Diese Fünf-Prozent-Überschreiter können allerdings nach der vertraglichen Regelung in Niedersachsen mit den Kassen bei Einhaltung einer “NOAK-Quote” und “HMD-Reduktase Quote” von der Prüfung befreit werden, was aktuell wohl relativ gut praktisch funktioniert.
Es handelt sich so gesehen um ein interessantes Konzept, das aber auch die grundsätzliche Problematik der Arzthaftung für Medikamente und die Gefahr von Arzneimittelregressen nicht beseitigt. Aufwand, Kosten für das Prüfwesen, Ärger und Nutzen stehen hier weiter in keinem Verhältnis zum Effekt.
