Die Beurteilung, ob eine ambulante Operation ein stationsersetzender Eingriff ist und man GKV-Patienten deshalb eine Krankenfahrt verordnen kann, war bisher nicht eindeutig geklärt. In der Krankentransport-Richtlinie verweist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) auf den AOP-Katalog. Dort werden ambulante Operationen aber danach eingeteilt, ob sie nur ambulant (Kategorie 1) oder sowohl ambulant als auch stationär (Kategorie 2) erfolgen können. Laut Rechtsprechung durch das Bundessozialgericht (BSG) kommt es bei der Verordnung von entsprechenden Krankenfahrten aber darauf an, dass eine voll- oder teilstationäre Behandlung aus medizinischen Gründen zwar geboten ist, diese aber aus besonderen Gründen ambulant durchgeführt werden muss (BSG-Urteile AZ: B 1 KR 8/13 R und AZ: B 1 KR 2/16 R).
Der G-BA hat nun eine Konkretisierung beschlossen, wonach eine Verordnung von Fahrten zur vor- und nachstationären Behandlung (Paragraf 115a SGB V), zu einer ambulanten Operation im Krankenhaus (Paragraf 115b SGB V) oder zu einer ambulanten Operation in der Vertragsarztpraxis künftig möglich ist, wenn die aus medizinischen Gründen gebotene voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung aus besonderen, beispielsweise patientenindividuellen Gründen ambulant vorgenommen wird.
Ein solcher patientenindividueller Grund kann zum Beispiel vorliegen, wenn der Patient aus medizinischen Gründen stationär behandelt werden müsste, er sich zu Hause aber um einen pflegebedürftigen Angehörigen kümmern muss oder der Patient die Behandlung im Krankenhaus ablehnt. De facto bedeutet dies, dass man Fahrten zu ambulanten Operationen sowohl im Krankenhaus, als auch in der Vertragsarztpraxis weiterhin nur in Ausnahmefällen verordnen kann.
Kommentar
Für uns Hausärzte, die in der Regel derartige Entscheidungen zu treffen haben, ist dies weiterhin eine nur unzureichende Lösung. Die Klarstellung in der Richtlinie soll zwar vor möglichen Regressen der Krankenkassen schützen, zieht aber einen weiteren Dokumentationsaufwand nach sich. Krankenfahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung nach Paragraf 115a SGB V (KT-Richtlinie: Paragraf 7 Abs. 2b) und zu einer ambulanten Operation nach Paragraf 115b SGB V im Krankenhaus oder in der Vertragsarztpraxis bedürfen nach Paragraf 7 Abs. 2c nämlich keiner Vorabgenehmigung der Krankenkasse.
Deshalb besteht hier das potentielle Risiko, dass Krankenkassen bei Einzelfallprüfungen die Verordnungsentscheidung prüfen und Einzelregressanträge stellen, denen man dann mit einer solchen Begründung entgegentreten muss. Eine weitere Klarstellung verschärft diese Situation noch: Fahrten zur Versorgung in einer Geriatrischen Institutsambulanz wurden gleichgestellt mit Fahrten zu einer ambulanten Behandlung in der Praxis. Konkret hat der G-BA in Paragraf 8 der Krankentransport-Richtlinie die Versorgung in einer Geriatrischen Institutsambulanz nach Paragraf 118a SGB V als Verordnungsgrund aufgenommen. Auch hier kann man aber nur in Ausnahmefällen, die man begründen muss, eine Krankenbeförderung verordnen. Vorsicht ist somit weiterhin geboten!
