AbrechnungChronisch Krank: Die 1-2-3-4 Regel im EBM

Chroniker wie Herr H. (s. Kasten) erfordern bei der Abrechnung Aufmerksamkeit.

EBM

Bei Erstkontakt kommen 03000 sowie 03220 zum Ansatz. Am Folgetag finden Blutabnahme und Spirometrie (03330 EBM) statt, außerdem wird die 03221 abgerechnet. Beim zweiten Kontakt am Abend nach Vorliegen der Befunde die 03230. Bei weiteren Kontrollen mehrfach die 03230 und die 03330.

GOÄ

In der GOÄ kommen die Nrn. 1 und 8 zur Abrechnung. Am nächsten Tag die Nrn. 250 (Blutabnahme) plus die Laborziffern, 651 (Ruhe-EKG) und die Spirometrie (605, 605a und 609). Am Abend die Nrn. 3 und 7.

Bei mehreren Beratungsziffern am selben Tag ist jeweils die Uhrzeit anzugeben. Bei weiteren Kontrollen jeweils die Nrn. 1 bzw. 3 und 7; bei der Kontrolle nach fünf Wochen (neuer Behandlungsfall!) erneut die Spirometrieleistungen.

HZV

In allen Hausarztverträgen in Westfalen-Lippe wird für chronisch Kranke die Pauschale P3 einmal im Quartal bezahlt. Die Höhe der Vergütung schwankt zwischen 20 Euro (bei den über GWQ vertretenen BKKen/IKKen) bis hin zu 40 Euro im Knappschaftsvertrag. Damit ist sie höher als die Vergütung im EBM (19,16 Euro für die 03220/03221).

Schwerpunkt: Chroniker im EBM

Die Einzelheiten zur Abrechnung der Chronikerziffern im EBM sind vielleicht nicht für jeden Hausarzt spontan präsent. Deshalb hier eine Auffrischung:

Voraussetzung

In den Allgemeinen Bestimmungen zum Abschnitt 3.2.2 des EBM sind zwei Kriterien genannt, die für die Abrechnung der Chronikerziffern relevant sind:

• Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung,
• Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung.

Was ist eine lebensverändernde Erkrankung?

Das ist für die GKV nicht explizit definiert, es gibt also keine Listen an ICD-Kodes. Die Entscheidung darüber trifft nicht nur, aber vor allem der behandelnde Arzt. Zudem hängt sie im Einzelfall auch vom Patienten ab: So ist das Auftreten einer Mehlstauballergie für einen Bäcker lebensverändernd, für einen Briefträger dagegen nicht.

Was ist eine kontinuierliche notwendige Behandlung?

Dies wird in den Allgemeinen Bestimmungen zu 3.2.2 EBM eindeutig geklärt. Dabei richtet sich die Entscheidung nach der sogenannten 1-2-3-4-Regel:

1. Chronische Erkrankung mit
2. persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten in mindestens
3. Quartalen der letzten
4. Quartale; dabei wird das aktuelle Quartal mitgezählt.

Abrechenbar sind die beiden Chronikerziffern jeweils bei einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt (pAPK): die 03220 EBM (130 Punkte) beim ersten und die 03221 EBM (40 Punkte) beim zweiten pAPK.

Ausschlüsse

Die 03220 und 03221 EBM sind nicht neben den Leistungen der hausärztlichen Palliativbetreuung abrechenbar (03370 bis 03373). Es besteht damit aber kein Ausschluss an einem anderen Behandlungstag.

Im gesamten Behandlungsfall ausgeschlossen sind die Ziffern u.a. neben Leistungen der Onkologievereinbarung, neben einer Vielzahl von Leistungen aus den Abschnitten 35.1 und 35.2, 30.5 (Phlebologie), 30.7 (Schmerztherapie inkl. Akupunktur) und 30.9 (Schlafstörungsdiagnostik).

Quellen:

• www.kbv.de/html/ebm.php (EBM)
• www.gesetze-im-internet.de/go__1982/ anlage.html (GOÄ)
• www.kbv.de/media/sp/UV-GOAE_ 01.01.2022.pdf
• Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Begründet von Dr. med. D. Brück, (Version 4.28, Stand Juni 2021)
• Der Kommentar zu EBM und GOÄ, begründet von Wezel/Liebold, Stand Januar 2022
• www.springermedizin.de/goae-ebm/15083006
• www.hausaerzteverband.de/hausarztvertraege/hzv-vertraege-schnellsuche