AbrechnungMehrere Behandlungsfälle in der GOÄ – wie abrechnen?

Dr. Heiner Pasch

3 Min.
3. Juni 2021
HA 10/21

Die Versorgung von Chronikern sind in der Hausarztpraxis Alltag. Doch bei der Abrechnung der wiederholten Behandlung desselben Patienten müssen Hausärzte unter anderem Fristen beachten.

Kasuistik

Anamnese: Bei Herrn O. bestehen seit vielen Jahren diverse chronische Erkrankungen: KHK, eine arterielle Hypertonie, Gonarthrosen bds., eine Gicht und ein arterielles Verschlussleiden Stadium II. Neben regelmäßigen Kontrolluntersuchungen kommt Herr O. immer wieder auch wegen akuter Beschwerden in die Praxis, die nicht immer mit den chronischen Erkrankungen zusammenhängen.

Diesmal stellt er sich wegen eines akuten Atemwegsinfekts vor, der sich als banaler Virusinfekt zeigt und symptomatisch behandelt werden kann. Daneben wird ein Rezept über die Dauermedikamente ausgestellt. Eine Woche später kommt er wieder, nachdem er in eine Glasscherbe getreten ist; die Wunde muss genäht werden und heilt folgenlos aus. Nach weiteren zwei Wochen stellt er sich erneut wegen Hörverlust links vor.

Befund: 73 Jahre alter Patient in altersentsprechendem Allgemeinzustand. Keine Zyanose, kein Ikterus, keine Ruhedyspnoe. Bei der ersten Konsultation Cor und Pulmo klinisch unauffällig, nasale Phonation, Rachen gerötet, keine Lymphome, Blutdruck 145/80 mm Hg, Puls 80 pro Minute, rhythmisch. Beim nächsten Besuch dann eine zwei Zentimeter lange klaffende und blutende Wunde am rechten Fußaußenrand mit glatten Wundrändern. Beim letzten Kontakt findet sich bei der Otoskopie ein Ceruminalpfropf links.

Diagnose und Beurteilung: Bei den akuten Erkrankungen handelt es sich bei Herrn O. um einen akuten viralen Atemwegsinfekt (ICD-10: J06.9G), eine klaffende Schnittwunde am re. Fußaußenrand (ICD-10: S91.3GR) und um eine durch Cerumen ausgelöste Hörminderung links (ICD-10: H61.2GL).

Therapie und weiteres Prozedere: Da die chronischen Erkrankungen aktuell gut eingestellt sind und keine Probleme bereiten, wird der Infekt symptomatisch mit einem Sekretolytikum und viel Ruhe behandelt. Die Platzwunde versorgt der Hausarzt nach Lokalanästhesie mit einer Wundnaht und nach Entfernung des Ceruminalpfropfes ist das Gehör wieder hergestellt.

Herr O. wird aufgrund mehrerer akuter Beschwerden drei Mal innerhalb kurzer Zeit in der Hausarztpraxis vorstellig (s. Kasuistik).

EBM

Beim Erstkontakt Abrechnung der 03000 und der 03220, Hinzufügung der zutreffenden Pauschalen durch die KV (03040, 03060, 03061, 03222 und 32001 EBM). Beim zweiten Kontakt kann die Praxis die Wundversorgung mit der 02301 und die 03221 EBM abrechnen, der dritte Kontakt erbringt keine weiteren Abrechnungspositionen.

GOÄ

Der akute Virusinfekt bei Herrn O. induziert neben der Behandlung der chronischen Erkrankungen einen neuen Behandlungsfall mit den Nrn. 1 und 7. Beim nächsten Besuch kommen neben den Nrn. 1 und 5 die Nrn. 490 und 2001 in Frage. Da auch der dritte Besuch einen neuen Behandlungsfall auslöst, können erneut die Nrn. 1 und 5 neben einer Sonderleistung abgerechnet werden, hier die Nr.1565.

HZV

Bei der Fallkonstellation kann lediglich die Wundversorgung zum Teil als Einzelleistung abgerechnet werden. Mit Praxisstandort in Schleswig-Holstein wird die Wundversorgung (02300 bis 02302) für die Verträge mit den BKKen, der IKKclassic und der TK als Einzelleistung vergütet (8, 16 und 30 Euro). Die Ersatzkassen zahlen neben dieser Einzelleistung jeweils einen Qualitätszuschlag von fünf Euro auf die kontaktunabhängigen Pauschalen P1a und P1b. Bei der AOK ist die Vergütung durch die Pauschale abgegolten.

Schwerpunkt: Behandlungsfall in der GOÄ

Im Gegensatz zum EBM gibt es beim Behandlungsfall in der GOÄ zwei signifikante Unterschiede: Erstens die Begrenzung auf nur einen Monat und zweitens die Begrenzung auf dieselbe Erkrankung. So gibt es in der GOÄ zwei gleichlautende Beschreibungen in den Allgemeinen Bestimmungen der Kapitel B 1. und C V 1.: “Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes.” Das heißt, dass der neue Behandlungsfall dann beginnt, wenn sich der Monat und das Tagesdatum jeweils um 1 erhöht haben: etwa vom 5. Mai auf den 6. Juni. Dies gilt auch bei fortgesetzter Behandlung derselben chronischen Erkrankung.

Ab wann gilt ein neuer Behandlungsfall, wenn gleichzeitig mehrere Erkrankungen unabhängig voneinander behandelt werden?

Herr O. ist in Dauerbehandlung mit Behandlung am 5. Mai und dann wieder am 6. Juni; Akutvorstellungen am 5. Mai wegen eines Virusinfekts, am 12. Mai wegen einer Schnittwunde und am 26. Mai wegen eines Ausschlags. Nach den Vorgaben der GOÄ kann die Kombination sowohl am 5. Mai, am 12. Mai und am 26. Mai abgerechnet werden, erneut außerdem wieder am 6. Juni, da dann ein neuer Behandlungsfall wegen der Hypertonie beginnt.

Quellen: www.kbv.de/html/ebm.php (EBM)

www.gesetze-im-internet.de/go__1982/anlage.html (GOÄ)

www.kbv.de/media/sp/UV-GOAE_01.01.2021.pdf

Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), begründet von Dr. med. D. Brück, Version 4.27, Stand Juni 2020

Kommentar zu EBM und GOÄ, begründet von Wezel/Liebold, Stand April 2021

www.springermedizin.de/goae-ebm/15083006

www.hausaerzteverband.de/hausarztvertraege/hzv-vertraege-schnellsuche (letzter Aufruf 25.4.2021)