Die Krankengeschichte von Petra K. ist ein Klassiker, wenn es um die medizinische Rehabilitation geht: Die 30-Jährige arbeitete einige Jahre als ambulante Pflegekraft. Immer wieder klagte sie bei ihrem Hausarzt über Rückenschmerzen. Medikamente und Physiotherapie milderten nur kurzfristig die Beschwerden. Eine Überweisung an den Orthopäden samt Untersuchung in der Kernspintomografie ergab, dass keine strukturelle Erkrankung vorlag und eine Op nicht nötig war. Auf Anraten ihres Hausarztes beantragte Petra K. eine medizinische Reha. Da ihre Schmerzen sie immer mehr in der Erwerbstätigkeit einschränkten, war für sie die Deutsche Rentenversicherung (DRV) der richtige Ansprechpartner.
Welcher Träger ist zuständig?
Die Rehabilitation unterm Dach der DRV richtet sich ausschließlich an Erwerbstätige, deren berufliche Leistungsfähigkeit gefährdet oder bereits gemindert ist. Auch Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) sind Träger der medizinischen Reha. Wann wer zuständig ist, hängt vom Ziel und dem spezifischen Leiden ab: Die GKV will mit Reha-Leistungen eine drohende Pflegebedürftigkeit ihrer Versicherten vermeiden. Die DGUV springt ein, wenn der abhängig Beschäftigte einen Arbeits- oder Wegeunfall erlitten hat. Der größte Rehaträger aber ist die Deutsche Rentenversicherung (DRV). Während die Akutmedizin den Anspruch hat, erkrankte Menschen zu heilen, zielt eine Reha der DRV darauf ab, ihnen langfristig die berufliche Teilhabe zu sichern. Insbesondere Menschen mit chronischen Erkrankungen sollen dabei unterstützt werden, ihre Erwerbstätigkeit trotz der gesundheitlichen Einschränkungen möglichst bis zum Eintritt des Rentenalters aufrecht zu erhalten. Das zentrale Ziel ist, eine vorzeitige Verrentung zu vermeiden.
Bewilligung hängt von vielen Faktoren ab
Grundsätzlich reicht der Patient seinen Reha-Antrag eigenständig beim Reha-Träger ein. Der Hausarzt ist dabei aber ein entscheidender Berater, Vermittler und Lotse. Bei Petra K. hatte der Hausarzt darauf geachtet, die Möglichkeiten der ambulanten Behandlung im Vorfeld der Reha auszuschöpfen. Denn eine Reha wird erst gewährt, wenn die ambulanten Behandlungen nicht ausreichen, um den Einsatz am Arbeitsplatz zu sichern. Der Hausarzt von Petra K. beobachtete mit Sorge, dass sie ihn immer häufiger aufsuchte und wegen Rückenschmerzen krankgeschrieben werden wollte. Mehr und mehr hatte er das Gefühl, dass sie komplexere Hilfen braucht. Er schlug ihr daher eine Reha in einer orthopädischen Klinik vor, die über eine psychosomatische Abteilung verfügt. Dies genehmigte die DRV auch. Nicht in allen Fällen ist jedoch die Sachlage so klar wie bei Petra K.
Denn ob eine Reha-Leistung bewilligt wird oder nicht, hängt von mehreren Faktoren ab. Die DRV hat 2015 zwei Drittel der 1,6 Millionen Anträge genehmigt und umgesetzt. Von den abgelehnten Anträgen waren bei etwa 90 Prozent medizinische Gründe ausschlaggebend. Die medizinische Notwendigkeit der Reha war im Antrag also nicht ausreichend beschrieben oder bestand nicht. Auch kann ein Patient als “nicht reha-fähig” eingestuft werden – etwa, wenn er akut an einer schweren Depression leidet. Die Reha wäre dann aus Sicht der DRV nicht erfolgversprechend. Bei Petra K. war der “Reha-Bedarf” offensichtlich, da darüber ihre weitere Erwerbstätigkeit gesichert werden konnte.
Bedarf, Prognose und Fähigkeit einschätzen
Die “Reha-Fähigkeit” beschreibt die Belastbarkeit des Patienten, die “Reha-Prognose” die Erfolgsaussichten, die die Reha-Leistung bewirken kann. Der Hausarzt muss den Reha-Bedarf feststellen und einschätzen, ob sein Patient an einer Reha mit bis zu sechs Behandlungsstunden pro Tag teilnehmen kann. Der Rehabilitand sollte nicht nur physisch und psychisch belastbar, sondern auch motiviert sein, aktiv an den Therapien, Trainings und Schulungen teilzunehmen. Die moderne Reha versteht sich nicht als lockere Kur mit Freizeitangebot, sondern als intensive Zeit für eine aktive Regeneration. Um falschen Erwartungen vorzubeugen, sollte der Hausarzt frühzeitig den Patienten zum Selbstverständnis der Reha aufklären.
In einer “Reha-Prognose” muss er zudem abwägen, ob die ausgewählte Reha eine Erfolg versprechende Intervention ist. Positiv fällt diese aus, wenn zu erwarten ist, dass der Patient nach der Reha wieder auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt berufstätig sein kann. Petra K. trat eine stationäre Reha in einer orthopädischen Klinik an, die das Konzept der “Verhaltensmedizinischen Orthopädie” (VMO) anbietet. Dieses richtet sich an Patienten, die orthopädische Beschwerden – wie chronische Schmerzzustände – sowie zusätzlich psychische Probleme haben. Sie trainierte dort ihre Beweglichkeit, lernte Schmerz- und Stressbewältigungstechniken und nahm psychologische Einzelgespräche in Anspruch. Unterstützt vom Sozialdienst machte sie sich Gedanken darüber, wie es mit ihr beruflich weitergehen könnte.
Der ärztliche Befundbericht als Kerndokument
Das wichtigste Dokument eines Reha-Antrags ist der ärztliche Befundbericht. Darin muss der Allgemeinmediziner die medizinische Notwendigkeit für eine Reha beschreiben. Viele empfinden das Ausfüllen aber als schwierig, unklar oder aufwändig. Die DRV hat daher mit der Uni Halle, dem Hausärzteverband und der KV Sachsen-Anhalt ein reha-bezogenes Fortbildungsmodul für Hausärztliche Qualitätszirkel entwickelt. Es hilft etwa bei der Bearbeitung des Befundberichts. Das Modul und die Hilfsmittel bewerteten die Hausärzte sehr positiv.
Die Experten raten zu folgendem Vorgehen:
- Information und Aufklärung: Der Hausarzt verweist frühzeitig auf die Möglichkeit einer Reha und klärt über damit verbundene Ziele und Inhalte auf. Dabei verweist er auch auf weiterführende Informationsquellen oder Reha-Websites.
- Patientensicht: Der Patient benennt in einem kurzen Fragebogen die körperlichen und psychischen Beschwerden, die ihn am Arbeitsplatz oder im Alltag einschränken. So wird klar, was er am Arbeitsplatz nicht mehr oder nur unter großer Anstrengung leisten kann. Auch listet er auf, welche besonderen Belastungen – etwa häufiges Knien oder Bücken – mit seinem Job verbunden sind.
- Übersicht über die Krankengeschichte: Das Praxisteam sammelt mithilfe einer Checkliste alle Unterlagen, die für die Haupt- und Nebendiagnosen relevant sind. Dazu gehören etwa die Entlassberichte nach stationären Aufenthalten, Arztbriefe, Diagnosen sowie die bislang erfolgten ambulanten Behandlungen.
- Ärztlicher Befundbericht: Der Hausarzt nennt im Befundbericht jene Erkrankung als Hauptdiagnose, die die Erwerbsfähigkeit des Patienten am meisten beeinträchtigt. Diese kann von der führenden Diagnose in der ambulanten Behandlung abweichen. So sind beispielsweise Hypertoniker häufig in einer fortlaufenden ambulanten Behandlung. Dennoch taugt diese Beschwerde für einen Reha-Antrag nicht, da ein gut eingestellter Bluthochdruck die Erwerbstätigkeit in der Regel nicht einschränkt. Der Hausarzt kann dies jedoch als Nebendiagnose nennen, wenn die Beschwerde während der Reha behandelt werden sollte. Der Hausarzt übernimmt aus dem Patientenfragebogen die krankheitsbedingten Einschränkungen sowie aktuelle Belastungen. Er macht deutlich, wie sehr die gesundheitlichen Beschwerden die Leistungsfähigkeit des Betroffenen mindern. Zum Beispiel, dass aufgrund von dauerhaften, nicht-spezifischen Kreuzschmerzen das Stehen und Heben schwerer Lasten nicht möglich ist und häufige Krankschreibungen folgen. Weiter erstellt der Hausarzt einen aktuellen Untersuchungsbefund mit Daten zur Konstitution des Patienten sowie eine Übersicht zu den bisherigen ambulanten Therapien. Diagnostik und Differentialdiagnostik der reha-relevanten Erkrankungen müssen vor Beginn der Reha abgeschlossen sein. Denn die medizinische Reha konzentriert sich darauf, die Erkrankungsfolgen zu mindern. In der Rubrik “Bemerkung” notiert der Hausarzt seine Einschätzung, wie eine Reha die Leistungsfähigkeit verbessern könnte. In diesem Feld macht er möglichst konkrete Angaben zu den Reha-Zielen wie etwa die Verbesserung der Schmerzintensität durch Kräftigung der Rumpfmuskulatur oder die Anwendung von psychologischen Verfahren, um die Schmerzen zu reduzieren.Susanne Werner
Fazit
- DRV, GKV und DGUV finanzieren eine Reha. Wer zuständig ist, hängt von der Diagnose des Patienten und Ziel der Reha ab.
- Den Reha-Antrag stellt der Patient selbst, dabei helfen ihm zum Beispiel die Reha-Servicestellen. Der Hausarzt beschreibt im Befundbericht Reha-Bedarf sowie Erfolgsaussichten und fügt alle nötigen Unterlagen bei. Anregungen für Formulierungen können etwa Entlassbriefe von Reha-Kliniken geben.
- DRV, Uni Halle, Hausärzteverband und KV Sachsen-Anhalt haben für Hausärzte einen Patientenfragebogen und eine Checkliste entwickelt, mit der die MFA alle nötigen Unterlagen zusammenstellen kann. Ist die Krankengeschichte in der Praxissoftware gut dokumentiert, spart dies Zeit im Praxisablauf.
Links
- www.rehainfo-aerzte.de von der DRV bietet Ärzten Checklisten und Ausfüllhilfen für den Befundbericht an.
- vor-der-reha.de, reha-jetzt.de sowie nachderreha.de liefern Infos für Patienten
- Reha-Servicestellen beraten über Ziele, Zweck und Erfolgsaussichten einer Reha: www.reha-servicestellen.de
- Die Uni Halle hat eine Checkliste und einen Patientenfragebogen für Hausarztpraxen entwickelt.
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