Neue "TSVG-Honorare"Zuckerbrot und Peitsche für Hausärzte

Am 11. Mai 2019 wurde mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) beschlossen, dass Vertragsärzte ab 1. September bestimmte Leistungen extrabudgetär zusätzlich vergütet bekommen. Der Bewertungsausschuss hat am 19. Juni die nötigen Ausführungsbestimmungen beschlossen. Grundsätzlich sind drei “Typen” der Sondervergütung zu unterscheiden:

• Zuschläge für über die Terminservicestelle (TSS) vermittelte Patienten,
• extrabudgetäre Vergütung bei neuen Patienten und
• zwei Versorgungsebenenspezifische Leistungen: die Vermittlungsgebühr, wenn Hausärzte zu Fachärzten überweisen, und das extrabudgetäre Honorar für Fachärzte in offenen Sprechstunden.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat am 1. August die entsprechenden EBM-Ziffern beschlossen. Die Veröffentlichung war bei Redaktionsschluss aber unvollständig und bereits vorhandene Regelungen, die den Ansatz der Leistungen einschränken, werden verschwiegen.

Zuschläge für TSS-Patienten

Behandlung von TSS-Patienten: Hausärzte berechnen ab 1. September die neue Nr. 03010 EBM als Zuschlag zur Versichertenpauschale. Der Zuschlag wird je nach Schnelligkeit des Termins mit 50, 30 oder 20 Prozent vergütet. Die Nr. 03010 erhält dann den Zusatz A (Akut-Behandlung innerhalb von 24 Stunden), B (Termin-Behandlung innerhalb von 1 bis 8 Tagen), C (Termin-Behandlung innerhalb von 9 bis 14 Tagen) oder D (Termin-Behandlung innerhalb von 15 bis 35 Tagen). Das resultierende (extrabudgetäre) Zusatzhonorar soll das Praxisverwaltungssystem (PVS) automatisch errechnen (s. Tab.). Die KBV geht davon aus, dass die Softwarehäuser die nötigen Aktualisierungen rechtzeitig zur Verfügung stellen.

Die Vergütung setzt voraus, dass der Patient sich an die Rufnummer 116 117 wendet und von dort eine medizinische Ersteinschätzung erfolgt, ob eine Dringlichkeit vorliegt. Ist dies gegeben, teilt die TSS der Praxis, an die der Patient verwiesen wird, den Tag mit, an dem sich der Patient an die TSS gewandt hat. Auf Grundlage dieser Mitteilung setzt die Praxis dann den jeweiligen Buchstaben der neuen Nr. 03010 EBM zu.

Abrechnungsbeispiel

Ein Hausarzt behandelt einen 45-jährigen Patienten, aufgrund der Vermittlung durch die TSS. Zwischen Kontaktaufnahme des Versicherten zur TSS und Behandlung liegen 12 Tage. Der Arzt rechnet dabei wie gewöhnlich die für den Patienten geltende Versichertenpauschale 03000 sowie ggf. weitere erforderliche Leistungen ab. Zusätzlich gibt er die Nr. 03010C an (“TSS-Terminfall” mit einer Frist von 9 bis 14 Tagen). Das PVS setzt die Nr. 03010C in die altersklassenspezifische Nr. 03013C (Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung 19.-54. Lebensjahr) mit einer Bewertung von 30 Prozent der Versichertenpauschale (122 Punkte, 13,20 Euro) um und überträgt diese in die Abrechnung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Nach dem Punktwert von 10,8226 Cent ergibt sich so ein extrabudgetäres Zusatzhonorar von 3,96 Euro.

Auf TSS-Mitteilung achten!

Wichtig: Die KBV hat parallel zu den Bewertungsleistungen bereits Prüfmechanismen mit den Kassen vereinbart, aber bisher nicht veröffentlicht. Diese führen dazu, dass bei einer solchen Vermittlung zwar ein bürokratischer Aufwand in der Praxis entsteht, die Zahlung des Honorars aber verweigert werden kann. In die Bundesvereinbarung zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen wurde die Vorgabe aufgenommen, dass die jeweilige KV je Arztpraxis (BSNR) die extrabudgetäre Vergütung von TSS-vermittelten Fällen in den Abrechnungsdaten der Arztpraxis mit Daten aus der TSS über den Abgleich der Zahl der vermittelten Patienten einerseits und der abgerechneten Zuschläge andererseits plausibilisiert und den Kassen das Ergebnis der Prüfung je Arztpraxis zur Verfügung stellt. Es ist somit möglich, dass Kassen nachträglich das Zusatzhonorar zurückfordern, wenn die Abrechnung des Zuschlags ohne die vorherige Mitteilung der TSS an die Praxis erfolgt.

Honorar für Vermittlung an Fachärzte

(Nur) Hausärzte erhalten einen Zuschlag zu den Versichertenpauschalen (03000/04000 EBM) für die Vermittlung von Facharztterminen (“Der Hausarzt” 13/19). Die Zuschläge sind mit 93 Punkten bewertet, was einem extrabudgetären Honorar von 10,07 Euro entspricht. Sie sind mehrfach berechnungsfähig, wenn derselbe Hausarzt den Patienten in demselben Quartal zu unterschiedlichen Arztgruppen vermittelt.

Dieses Honorar wird aber nur gezahlt, wenn es sich um einen aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Termin handelt. Die Verhandlungen im Bewertungsausschuss zu den Details der Umsetzung dieser Auflagen dauern nach Auskunft der KBV vom 1. August aber noch an. Eine Beschlussfassung ist vermutlich erst Ende August zu erwarten. Eine vorgesehene Liste von fünf Kontaktarten, die eine Definition der medizinischen Dringlichkeit darstellen, wird deshalb vermutlich zum 1. September noch nicht fertiggestellt sein.

Nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses ist eine Aufnahme dieser Regelungen zum zweiten Quartal 2020 vorgesehen. Dies gilt auch für die Umsetzung weiterer Auflagen. Voraussetzung für die Berechnungsfähigkeit ist nämlich auch die erfolgreiche Vermittlung des Termins innerhalb von vier Kalendertagen nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt. Außerdem muss die Betriebsstättennummer (BSNR) der Praxis, an die der Patient vermittelt wurde, bei der Abrechnung des Zuschlags nach Nr. 03008 EBM angegeben werden (“Der Hausarzt” 13/19).

Wichtig: Auch zu dieser Regelung hat die KBV mit den Kassen bereits einen Prüfmechanismus vereinbart, aber bis Redaktionsschluss nicht veröffentlicht. Demnach ist “eine Abrechnungsauffälligkeit zu vermuten, wenn in einer Arztpraxis in einer Arztgruppe der Anteil der Fälle mit Abrechnung der GOP 03008 und 04008 den Wert von 15 Prozent überschreitet.” Im Klartext heißt das: Wer diese Grenze überschreitet, kommt in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung und kann gekürzt werden. Wegen des nicht unerheblichen bürokratischen Aufwandes bei einer solchen Vermittlung sollte man deshalb nach Erreichen dieses Wertes die Vermittlungstätigkeit im betreffenden Quartal einstellen und dies ggf. den Patienten als Grund mitteilen.

Neue Patienten werden extrabudgetär honoriert

Ebenfalls extrabudgetär werden nach Vorgabe im TSVG seit 1. September 2019 Leistungen vergütet, wenn ein Patient erstmals in die Praxis kommt oder im Zeitraum von zwei Jahren nicht in der Arztpraxis behandelt oder untersucht wurde. Gibt es in der Arztpraxis mehrere Arztgruppen (fachübergreifende BAG), wird auf die Arztgruppe abgestellt, maximal jedoch auf zwei Arztgruppen pro Arztpraxis. Bei einer Behandlung durch weitere Arztgruppen einer Arztpraxis gilt der Patient für diese Arztgruppen nicht als Neupatient. Eine bisherige Behandlung im Rahmen eines Selektivvertrages (wie etwa der hausarztzentrierten Versorgung) oder ein Wechsel der Krankenkasse durch den Versicherten führt nicht zu einer Einstufung als Neupa-tient. Dies gilt auch für eine Behandlung in einer Praxis innerhalb der ersten zwei Jahre nach Gründung (“Neupraxis”) oder bei einem Gesellschafterwechsel (Praxisübernahme).

Wichtig: Eine Umsetzung dieser gesetzlich vorgeschriebenen Neuerung fehlte bis Redaktionsschluss in den Beschlüssen des Bewertungsausschusses. Das Zusatzhonorar kann man aber nur anfordern, wenn es eine Abrechnungskennzeichnung für neue Patienten gibt. Bleibt abzuwarten, ob die KBV das noch “nachschiebt”.