Der Fall in Kürze
Bei einer Zufälligkeitsprüfung (3. Quartal 2010 bis 2. Quartal 2011) fällt eine Gemeinschaftspraxis auf: Sie hat die ärztliche Leistung bei der EBM-Ziffer 01415 (dringende Besuche im Seniorenheim) überschritten. Die drei Ärzte begründen dies mit einer Praxisbesonderheit: Sie versorgten 680 Prozent mehr Pflegepatienten als die anderen örtlichen Praxen. Die Prüfstelle setzt dennoch eine Beratung fest, wogegen die Ärzte im Juli 2014 Widerspruch einlegen. Darin zweifeln sie auch die Prüfmethode an, etwa die herangezogene Vergleichsgruppe (vgl. Der Hausarzt 12 und 13).
Juli 2014: Die drei Ärzte der betroffenen hausärztlichen Gemeinschaftspraxis in Niedersachsen legen über den Beschwerdeausschuss gegen den schriftlichen Bescheid zur Beratung Widerspruch ein. Inzwischen ist noch ein vierter Arzt der Praxis beigetreten. Mai 2015: Erster Erfolg: Der Beschwerdeausschuss hebt den Beratungsbescheid der Prüfstelle auf. Aber auch der Beschwerdeausschuss verteidigt die statistische Prüfmethode (zumindest als Suchmethode).
Dabei ist deren Anwendung in diesem Fall meines Erachtens rechtswidrig, da sie zweifelsfrei pflichtgemäßem Ermessensgebrauch widerspricht. Denn der Fall dokumentiert, dass die ausschließlich mit juristischem Sachverstand erfolgte Wirtschaftlichkeitskontrolle fatale Folgen für die Gesundheit der Patienten haben kann. Wäre die Prüfstelle mit hinreichend ärztlichem Sachverstand besetzt gewesen, hätte sie zum gleichen Urteil kommen können, welches der Beschwerdeausschuss in der Begründung seines Bescheides vom 12. Mai 2015 formuliert hat:
„Zusammenfassend ist in allen Quartalen eine Überschreitung (Anm. d. V.: über die Grenzwerte der Prüfvereinbarung hinaus!) der EBM-Nummer 01415 festzustellen. Die Überschreitungen sind jedoch durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt.
Praxisbesonderheiten sind aus der Zusammensetzung der Patienten eines Vertragsarztes herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Fachgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; BSG Az.: B6KA 79/03R vom 23.2.2005). Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden (BSG SozR 3-2500 Paragraf 106 Nr. 50) und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten bzw. verordneten Leistungen auswirken (vgl. LSG Niedersachsen/Bremen Az.: L 3 KA 39/08 ER vom 29.8.2008)."
Zunächst ist an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass die der Prüfung zugrunde gelegten Zahlen die der Fachgruppe 80 sind, und insofern die richtige Fachgruppe gewählt wurde. Der Beschwerdeausschuss ist vorliegend im Rahmen einer konkreten Einzelfallbetrachtung zu dem Ergebnis gekommen, dass keine Indizien für eine Unwirtschaftlichkeit der erbrachten Leistung der EBM-Ziffer 01415 gesehen werden.
"Wenn die Pflegekraft im Pflegeheim (…) ärztliche Hilfe herbeiführen möchte, kann sie zwischen Rettungsdienst, kassenärztlichem Notdienst oder Hausarzt wählen. Die Entscheidung, den Patienten sofort ins Krankenhaus bringen zu lassen, ist (…) nur bei einer vitalen Bedrohung zu treffen. In den übrigen Fällen ist die Anforderung eines Besuchs angezeigt.
Im hier vorliegenden (…) Einzelfall sieht der Beschwerdeausschuss die Erbringung der Leistung nach der EBM-Ziffer 01415 nicht als unwirtschaftlich erbracht an, da aufgrund der von der widerspruchsführenden Praxis versorgten insgesamt hohen Patientenzahl auch mit einer entsprechend eiligen Hausbesuchshäufigkeit zu rechnen ist. Dies ist jedoch vor dem Hintergrund kritisch zu sehen, dass eine angemessene Überprüfung der Indikationslagen in den zur Abrechnung gebrachten Fällen fehlen könnte.
Diesem Manko ist mittels einer vorherigen Überprüfung der Indikationslage durch eine telefonische Nachfrage durch die Ärzte (…) zu begegnen. Die Indikationen für durchzuführende Hausbesuche sind von den Ärzten (…) streng zu überprüfen, wobei in Zusammenhang mit Abrechnungsfragen zu prüfen ist, ob die jeweils richtige EBMZiffer angesetzt wird. Die 01415 ist nur dann angezeigt, wenn es sich um einen noch am gleichen Tage ausgeführten Besuch gehandelt hat.
Die von der Prüfstelle mit Bescheid vom 15. Juli 2014 festgesetzte schriftliche Beratung bezüglich der abgerechneten EBM-Ziffer 01415 war daher aufzuheben. Die Kostenentscheidung beruht auf Paragraf 63 SGB X.“
Die Rechtsvertretungskosten sind somit der Praxis zu erstatten. Solche externen Kosten sind aber nicht angefallen. Nicht erstattet werden gratis aufgebrachte etwa 30 Manntage (ein Jahresurlaub!) für: Lesearbeit, Statistikarbeit, Zeit für Briefformulierungen, Zeit des ehrenamtlich beratenden Regressschutzbüros des Deutschen Hausärzteverbandes und deren Kommunikation mit der Praxis.
Fazit
Die Bürokratie des Systems raubt also den Patienten die Zeit der Ärzte. Ohne diese Aufwendungen an Zeit und Nerven wäre die hausärztliche Tätigkeit der geprüften Ärzte nicht mehr im erforderlichen Umfang möglich gewesen. Dies ließe sich freilich nur verlässlich vermeiden, wenn man nicht Hausarzt wird. Denn die Kontrollorgien des Systems beschneiden die ärztliche Berufsfreiheit erheblich. Das schreckt auch den hausärztlichen Nachwuchs ab. Deshalb sollten solche Zufallsprüfungen abgeschafft werden, wenn man den Patienten in Zukunft eine rechtssichere Versorgung erhalten möchte. An deren Stelle sollten Vergütungsformen der Selektivverträge treten, wie sie die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft entwickelt hat.
Da die Praxis diesen Fall gewonnen hat, können Sozialgerichte die weitergehende Rechtsauffassung der Praxis leider nicht abschließend prüfen. Diese beinhaltet, dass bei dringenden Hausbesuchen die statistische Prüfmethode in der Einzelfallprüfung nach dem Zufälligkeitsprinzip grundsätzlich nicht anzuwenden ist. Hierzu hätte ich gern ein höchstrichterliches Urteil gehabt.
Im Übrigen dokumentiert der Bescheid des Beschwerdeausschusses, dass dieser Vertragsärzten das Recht und die Pflicht zuerkennt, die Indikation für dringende Heimbesuche in Telefonaten mit der den Besuch bestellenden Pflegekraft abzuklären. Dies ist meines Erachtens eine in Grenzfällen lebensgefährliche Auffassung! Wer trägt die Verantwortung, wenn im Telefonat aufgrund der Fallbeschreibung der Pflegekraft der Eindruck entsteht, dass es nicht dringend ist?
Paragraf 70 SGB V verlangt eine Versorgung, die notwendig, zweckmäßig, wirtschaftlich, human und nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse erfolgt. Bei „dringenden Besuchen“ können Ärzte diese unbestimmten Begriffe erst abschließend interpretieren, wenn sie den Patienten selbst gesehen haben. Erwägt man, dies als unwirtschaftlich zu betrachten, erübrigt sich eine Diskussion über Fehlervermeidung oder Qualitätssicherung. Die Kontrollmentalität von Juristen der Prüfstellen – ohne ausreichend ärztlichen Sachverstand – muss als gefährlich erkannt und der ärztlichen Therapiefreiheit nachgeordnet werden.
Aus meiner Sicht ist es zudem gefährlich und rechtswidrig, dass sich der Beschwerdeausschuss ausschließlich an der Wirtschaftlichkeit und dem verfehlten Algorithmus der Prüfvereinbarung orientiert. Zwar wird dadurch die hier geprüfte Praxis mit ihren Patienten nicht mehr beschwert, aber dafür die Patienten anderer Praxen, die sich nicht erfolgreich wehren konnten.
Lesen Sie auch:
Folge 1: Mut zur Verteidigung wird belohnt
Folge 2: Schadenpotenzial für Patienten
