Gallensteine
Nach der Leitlinie “soll” die asymptomatische Cholezystolithiasis in der Regel nicht operiert werden. Ausnahmen, bei denen eine Cholezystektomie erfolgen “sollte”, sind: die Porzellangallenblase, Gallenblasensteine > 3 cm, gleichzeitiges Vorliegen von Gallenblasenpolypen ≥ 1 cm, onkologisch resezierende Eingriffe am Magen oder Ösophagus.
Nicht indiziert ist die Cholezystektomie bei asymptomatischen Gallensteinträgern im Rahmen einer bariatrischen Operation, nur bei größeren malresorptiven Eingriffen “kann” sie erwogen werden.
Doch symptomatische Gallengangsteine müssen möglichst schnell endoskopisch entfernt werden. Doch was sagen die Leitlinien zu asymptomatischen Gallengangsteinen? Hier “sollte” eine Therapie erwogen werden. Doch man muss wissen, dass > 20 Prozent der Gallengangsteine spontan abgehen und weniger als 50 Prozent symptomatisch werden.
Bei einer symptomatischen Cholezystolithiasis sollte man nicht lange bis zur Operation warten, da doch ein hohes Risiko besteht, dass der Patient zwischenzeitlich erneut Beschwerden entwickelt.
Eine akute Cholezystitis “sollte” wie eine akute Appendizitis behandelt, also innerhalb von 24 Stunden nach der stationären Aufnahme operiert werden. Ein längeres Zuwarten erhöht die Komplikationsrate deutlich, nämlich von 14 auf 40 Prozent.
Marcin Krawczyk, Homburg/Saar
Fieber
Fieber unklarer Genese ist immer eine diagnostische Herausforderung vergleichbar mit der Suche nach der Nadel im Heuhaufen. Bei der Abklärung sollte man primär an die häufigsten Ursachen denken. Das sind Infektionen, Neoplasien und Kollagenosen.
Definitionsgemäß spricht man von einem Fieber unklarerer Genese, wenn folgende Kriterien vorliegen:
- Krankheitsdauer länger als drei Wochen
- Fieber mehrmals über 38,3 Grad
- Diagnose ist auch nach einwöchiger stationärer Abklärung unklar.
Am häufigsten sind Infektionen, gefolgt von Neoplasien und Kollagenosen. Seltener sind die Sarkoidose, die Lungenembolie und die Polymyalgia rheumatica. Eine schwere Erkrankung, an die zu selten gedacht wird, ist die Endokarditis.
Diagnoseweisend sind neben Fieber ein neu aufgetretenes Herzgeräusch und Osler-Knötchen bei Mikroembolien. Doch bevor man aufwendige und teure Untersuchungen veranlasst, sollt man auch immer an eine medikamentöse Ursache denken und, wenn vertretbar, einen Auslassversuch durchführen.
Auch sollte man bei psychisch auffälligen Patienten die Möglichkeit der Thermometer-Manipulationen in Betracht ziehen. Zu den sehr seltenen Ursachen gehören die genetisch determinierten autoinflammatorischen Erkrankungen wie die periodischen Fiebersyndrome.
Sebastian Saur, Tübingen
Hyponatriämie
Der Normalwert des Natriums liegt bei Erwachsenen zwischen 135 und 150 mmol/l. Bei Werten zwischen 130 und 135 mmol/l spricht man von einer leichten, bei Werten zwischen 120 und 130 mmol/l von einer mittelschweren und bei Werten < 120 mmol/l von einer schweren Hyponatriämie.
Auch leichte Hyponatriämien sind nicht asymptomatisch. Solche chronische Formen gehen häufig mit kognitiven, mentalen und psychischen Störungen einher. Bei einer langsamen Entwicklung der Hyponatriämie klagen die Patienten über Müdigkeit, Verwirrtheit und Inappetenz.
Angehörige beobachten eine Veränderung der Persönlichkeit. Auch sind bei betroffenen Patienten das Sturzrisiko und die Frakturrate erhöht und zwar als Folge einer Gangunsicherheit. Bedauerlicherweise werden solche oft multimorbiden Patienten aber häufig nicht weiter abgeklärt, geschweige denn behandelt.
Vielmehr wird die Symptomatik als altersbedingt bzw. Ausdruck eines beginnenden demenziellen Syndroms fehlinterpretiert. Entwickelt sich die Hyponatriämie sehr rasch, so kann es zu einem Hirnödem mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Tremor und Krampfanfällen kommen.
Holger S. Willenberg, Rostock
Dissoziative Störung
Dissoziative Störung ist ein Oberbegriff für eine Reihe von psychischen Krankheitsbildern. Betroffene Patienten reagieren auf sehr belastende Erlebnisse mit der Abspaltung von Erinnerungen oder ganzen Persönlichkeitsanteilen.
Dabei zerbricht das stabile Bild der eigenen Identität. Die Symptome reichen von Gedächtnisverlust bis hin zu Krampfanfällen. Dahinter stecken keine körperlichen Ursachen sondern traumatische Erfahrungen oder gravierende Konflikte.
Der Erinnerungsverlust betrifft in der Regel nur bestimmte Szenen des belastenden Ereignisses oder der Zeit danach. Ein typisches Beispiel ist der Gedächtnisverlust nach einem Autounfall. Die Person kann sich nicht mehr oder nur noch bruchstückhaft an den Unfall erinnern. Die Betroffenen haben keine Hirnschädigung erlitten.
Der Gedächtnisverlust verschwindet meist genau so schnell wie er aufgetreten ist. Rückfälle sind selten.
Julia Schellong, Dresden
Divertikulitis
Im Hinblick auf die Therapie werden verschiedene Stadien der Divertikelkrankheit unterschieden:
- Typ 0: asymptomatische Divertikulose
- Typ 1: akute unkomplizierte Divertikulitis ohne (Typ 1a) oder mit phlegmonöser Umgebungsreaktion (Typ 1b)
- Typ 2: akute komplizierte Divertikulitis mit Mikroabszess (Typ 2a), Makroabszess (Typ 2b) oder freie Perforation (Typ 2c)
- Typ 3: chronische rezidivierende oder anhaltende symptomatische Divertikelkrankheit
- Typ 4: Divertikelblutung
Während Typ 1a + b und 2a meist konservativ behandelt werden, besteht bei Typ 2b die Indikation für eine interventionelle Abszessdrainage und bei Typ 2c die dringende Indikation für eine Operation. Bei Typ 3 sollte in Abhängigkeit vom Verlauf und dem Leidensdruck die Operationsindikation elektiv gestellt werden.
In den meisten Fällen ist der Verlauf leicht, nur bei etwa 10 Prozent der Patienten entwickelt sich eine komplizierte Divertikulitis. Da initial der Verlauf nicht abgesehen werden kann, sind anfänglich engmaschige klinische Kontrolluntersuchungen erforderlich.
Ob eine stationäre Behandlung nötig ist, sollte sich an der individuellen Risikosituation orientieren. So besteht unter NSAR, Kortikosteroiden und Opiaten sowie bei Rauchern ein erhöhtes Perforationsrisiko, unter ASS und NSAR steigt das Blutungsrisiko.
Weitere Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf sind: Arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankungen, Immunsuppression und allergische Disposition. Patienten mit solchen Komorbiditäten sollten immer stationär behandelt werden.
Eine ambulante orale Antibiotikatherapie ist dann möglich, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
- Ultraschall oder CT zeigen eine Divertikulitis ohne Abszess
- Orale Flüssigkeits- und Medikamentenaufnahme sind möglich
- Keine signifikanten Komorbiditäten
- Orale Antibiotika sind verfügbar
- Eine adäquate Schmerzkontrolle ist möglich
- Unterstützung im sozialen Umfeld ist gesichert
- Engmaschige klinische Kontrollen sind möglich
Ludger Leifeld, Hildesheim
