COPD und Herzleistung
Patienten mit einer COPD leiden nicht nur an pulmonalen Symptomen. Vielmehr sind auch andere Organe betroffen, vor allem das Herz. Im Rahmen der COSYONET-Studie wurden erstmals die Auswirkungen der COPD auf andere Organsysteme, vor allem die Herzfunktion ebenso untersucht wie der Verlauf der Erkrankung und die Qualität der Versorgung.
Aufgenommen wurden 2.700 COPD-Patienten, die über 90 Monate nachverfolgt wurden. Dabei zeigte sich, dass die linke Herzkammer bei COPD-Patienten durch die Überblähung der Lunge oft verkleinert ist und auch die Lage des Herzens im Brustkorb verändert sich. Dadurch wird die Herzleistung beeinträchtigt. Die Lageveränderung sollte auch bei der EKG-Interpretation bedacht werden. Es zeigte sich außerdem, dass nicht-medikamentöse Behandlungs- und Präventionsangebote wie Lungensportgruppen zu wenig wahrgenommen werden. Und auch Programme zur Raucher- entwöhnung werden nur von 40 Prozent der rauchenden COPD-Patienten besucht. Die Empfehlungen für Impfungen werden dagegen gut aufgenommen.
(Claus Vogelmeier, Marburg)
ASS: Standarddosis für alle?
Die Frage, ob die Standarddosierung von ASS, nämlich 100 mg täglich, für alle KHK-Patienten ausreichend ist, wird schon seit Langem diskutiert. Doch bisher gibt es kein Standardverfahren, mit dem das Ansprechen auf dieses Medikament individuell geprüft werden kann. Auch die in vitro durchgeführte Messung der Thrombozytenaggregation unter ASS ist nicht zuverlässig. Nun hat man herausgefunden, dass bei Menschen mit einer bestimmten Genvariante, genauer gesagt mit dem Risikogen GUCY1A3 die blutgerinnungshemmende Wirkung von ASS in der Sekundärprävention abgeschwächt ist.
Bei solchen Patienten besteht ein erhöhtes Risiko für einen Rezidivinfarkt und Tod. Dieses Gen trägt die Information für ein Protein, das eine zentrale Rolle bei der Hemmung der Blutplättchenaggregation spielt. An sich hemmt dieses Protein die Plättchenaggregation. Bei Vorliegen des Risikogens wird zu wenig von diesem Protein gebildet mit der Folge, dass ASS nicht ausreichend wirksam ist.
(Heribert Schunkert, München)
Onkologische Immuntherapie
Die Immuntherapie, genauer gesagt die Checkpoint-Inhibitoren haben die therapeutischen Möglichkeiten bei malignen Tumoren in revolutionärer Weise verbessert. Sie gehören heute zur Standardtherapie beim malignen Melanom, dem nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom, dem Morbus Hodgkin und auch beim Nierenzellkarzinom. Diese Substanzen verhindern, dass Tumorzellen nicht mehr von den immunkompetenten T-Lymphozyten übersehen werden, und ermöglichen somit einen Angriff des Immunsystems auf die malignen Zellen. Dabei kann es aber dazu kommen, dass die aktivierten T-Lymphozyten auch andere Organe wie das Herz mit angreifen. Mit anderen Worten, die Checkpoint-Inhibitoren können neben einer Kolitis, Pneumonitis und Hepatitis auch eine toxische Myokarditis auslösen. Und diese kann fulminant verlaufen. In Studien wurde eine Häufigkeit von nur einem Prozent angegeben, doch Registerdaten sprechen für eine deutlich höhere Inzidenz.
Im Falle einer Myokarditis sollte die Therapie mit dem Checkpoint-Inhibitor sofort beendet werden. Außerdem sollte eine hochdosierte Therapie mit Steroiden eingeleitet werden. Führt dies nicht zu einer raschen Besserung, so kommen Immunsuppressiva wie TNF-alpha-Antikörper oder Mycophenolat-Mofetil zum Einsatz. Für den praktischen Alltag bedeutet dies, dass bei Einsatz von Checkpoint-Inhibitoren eine enge Zusammenarbeit zwischen Kardiologe und Onkologe notwendig ist. Dabei empfehlen sich vor der Gabe einer solchen Substanz und nach Einleitung der Therapie in den ersten drei Wochen wöchentlich ein EKG, eine Echokardiografie und die Bestimmung des BNP-Wertes.
(Lars Michel, Essen)
Artherosklerose
Trotz aller interventionellen und operativen Fortschritte ist die Behandlung der zugrunde liegenden Arteriosklerose bisher unbefriedigend. Weder mit einer Bypass-Operation noch durch die Implantation von Stents kann dieser Erkrankung, bei der es sich um eine chronische Entzündung handelt, Einhalt geboten werden. Es sind innovative Forschungsansätze notwendig, die das Potenzial haben, die Behandlung der Atherosklerose wesentlich zu verändern. Dabei könnte spezifisch wirkenden antientzündlichen Strategien z.B. mit spezifischen Antikörpern, die gegen Entzündungsmediatoren oder Entzündungszellen gerichtet sind, eine große Bedeutung zukommen. Studien mit unspezifisch wirkenden Substanzen wie Methotrexat konnten dagegen nicht überzeugen. Mit spezifisch wirkenden Therapieop- tionen könnten gezielt Signalkaskaden attackiert werden, die an der Progression der KHK beteiligt sind. Auch die Idee, eine Impfung gegen Epitope von Cholesterinpartikeln, die besonders atherogen wirken, zu entwickeln, ist sehr attraktiv und gegenwärtig Ziel intensiver Forschungsbemühungen. Es wäre aber naiv zu glauben, dass man mit einer einzigen Substanz ein so komplexes Krankheitsbild wie die Atherosklerose rückgängig machen oder ihre Entstehung verhindern könnte.
(Stephan Baldus, Köln)
TAVI
Der interventionelle Aortenklappenersatz (TAVI) hat die Behandlungsmöglichkeiten bei Patienten mit einer symptomatischen Aortenstenose revolutionär verändert. Seit einigen Jahren werden in Deutschland mehr Aortenklappenstenosen mittels TAVI als durch den herkömmlichen chirurgischen Klappenersatz behandelt. Zunächst wurde das Verfahren nur bei schwerkranken inoperablen Patienten durchgeführt. Später zeigte sich, dass die TAVI auch für Patienten mit einem hohen und sogar intermediären Risiko vorteilhaft ist. Jetzt wurden zwei neue Studien (Evolut Low Risk Trial und PARTNER 3-Studie), die bei Niedrig-Risiko-Patienten durchgeführt wurden, veröffentlicht. Danach steht endgültig fest: Der Nutzen der TAVI ist unabhängig vom Operationsrisiko des Patienten. Den primären Endpunkt der Studie (Kombination aus Tod und behinderndem Schlaganfall) nach 24 Monaten erreichten 5,3 Prozent in der TAVI-Gruppe, aber 6,7 Prozent in der operierten Gruppe. Überraschenderweise war insbesondere die Rate an schweren Schlaganfällen deutlich niedriger (0,5 vs. 1,7 Prozent). Das gleiche gilt für schwere Blutungskomplikationen (2,4 vs. 7,5 Prozent), akutes Nierenversagen (0,9 vs. 2,8 Prozent) und neu aufgetretenes Vorhofflimmern (7,7 vs. 35,4 Prozent). Die Mortalität nach zwei Jahren war mit 4,5 Prozent in beiden Gruppen gleich niedrig.
(Helge Möllmann, Dortmund)
