Hausarzt MedizinIst das eine Thrombose?

Besteht der Verdacht auf eine Venenthrombose, sollten zu Beginn der Diagnostik immer eine ausführliche Anamnese und die klinische Untersuchung erfolgen. Die hierbei gewonnenen Informationen besitzen zwar eine zu geringe Sensitivität und Spezifität, um eine tiefe Venenthrombose sicher zu diagnostizieren oder auszuschließen, lassen sich aber zur Schätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit verwenden. Diese sollte z.B. mit dem Wells-Score (Tab. 1) erfolgen. Dabei gilt ein Ergebnis von 2 oder höher als „hohe“ klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer tiefen Venenthrombose.

D-Dimer-Tests

Erhöhte D-Dimer-Werte sind unspezifisch und können bei einer Vielzahl von klinischen Situationen auftreten. Der Nachweis erhöhter D-Dimer-Werte ist daher nicht beweisend für das Vorliegen einer tiefen Venenthrombose. Daraus resultiert: D-Dimere sollten zur Thrombosediagnostik nicht als genereller Screeningtest eingesetzt werden, sondern nur nach Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit und wenn die klinische Wahrscheinlichkeit als „nicht hoch“ eingestuft wird.

Kompressionsultraschall

Als primäres bildgebendes Verfahren sollte­ bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit oder positiven D-Dimeren immer eine Kompressionssonographie erfolgen. Diese erfolgt in der Regel als komplette Kompressionssonograpie sämtlicher Beinvenen inklusive der Unterschenkelvenen. Zusätzlich lassen sich hierbei durch die Weichteilsonographie auch mögliche Differenzialdiagnosen ab­klären.

Diagnostische Algorithmen

Diagnostische Algorithmen verbinden einzelne Methoden zu einer sinnvollen Abfolge, in der mit möglichst geringem Aufwand zuverlässige Entscheidungen getroffen werden können (Abb. 1).

Bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit (Wells-Score kleiner 2) sollte zunächst ein D-Dimer-Test erfolgen. Ist dieser negativ, so gilt eine Thrombose mit hoher Wahrscheinlichkeit als ausgeschlossen. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit oder erhöhten D-Dimeren erfolgt als nächster Schritt eine Kompressionssonographie. Sollte sich hierbei ein unklarer Befund ergeben, muss eine sonographische Verlaufskontrolle erfolgen, nach Studienlage spätestens in 4 bis 7 Tagen.

Steht die Diagnostik nicht zeitnah zur Verfügung, sollte unter Berücksichtigung des individuellen Blutungsrisikos bereits bei Verdacht auf eine Thrombose eine Antiko­agulation eingeleitet werden.

Ursachensuche

Mit der Diagnosestellung einer tiefen Ve­nen­thrombose stellt sich immer die Frage­ nach der Ursache. Während in manchen Fällen ein klarer Auslöser festgestellt werden­ kann (z.B. Immobilisation oder Tumorerkrankung), bleibt in anderen Fällen die Ätiologie unklar. In diesen Fällen wird die Durchführung weiterer Untersuchungen empfohlen. Bei älteren Patienten eine Tumorsuche und bei jüngeren Patienten eine Thrombophilie-Diagnostik erwogen werden, vor allem bei positiver Familienanamnese.

Initiale Antikoagulation

Ziel der Akutbehandlung ist es, das Risiko­ einer Lungenarterienembolie zu minimieren und das appositionelle Wachstum des Thrombus zu stoppen. Daher sollte unmittelbar nach Sicherung der Diagnose eine therapeutische Antikoagulation eingeleitet werden. Zuvor sollten neben der Aufklärung des Patienten der Basisgerinnungsstatus inklusive Thrombozytenzahl und die Nierenfunktion bestimmt werden.

Zur Akuttherapie können unfraktionierte­ (UFH) und niedermolekulare Heparine (NMH) sowie Fondaparinux eingesetzt werden. Die Dosierung erfolgt nach Körpergewicht und Nierenfunktion. Bei einer Therapiedauer von mehr als 5 Tagen sollten unter UFH Kontrollen der Thrombozytenzahlen erfolgen. Weiterhin sind von den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) Rivaroxaban und Apixaban für die initiale Antikoagula­tion­ zugelassen.

Erhaltungstherapie

Die Erhaltungstherapie wird in der Regel über mindestens drei Monate­ fortgeführt und dient dazu, ein frühes Rezi­div der tiefen Venenthrombose oder eine­ ­Lungenarterien- embolie zu verhindern. Meis­tens erfolgt sie in Form einer oralen ­Antikoagulation entweder mit Vi­tamin-K-Antagonisten (VKA) oder DOAK (Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban, Edoxaban). Die Entscheidung, mit welchem Antikoagulans die Therapie ­erfolgt, sollte individuell getroffen werden. In bestimmten klinischen Situationen ist auch ­eine langfristige Therapie mit NMH oder UFH indiziert.

Je nach initialer Ausdehnung ist eine ­tiefe Venenthrombose nach drei bis sechs Monaten in der Regel ausreichend behandelt. Nach Ablauf dieser Zeit sollte eine erneute­ Eva­lua­tion der Situation hinsichtlich der Beendigung oder Fortführung der Antikoagulation erfolgen. Der Patient ist in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Unerlässlich ist es, die Entscheidung explizit und transparent zu treffen und sie nachvollziehbar zu dokumentieren.

Kompression, Immobilisation und ambulante Therapie

Neben der Antikoagulation ist die Kompressionstherapie die zweite Säule der Thrombosetherapie. Kontraindikationen sind zu beachten. Bei Vorliegen eines Ödems kann die Therapie zunächst mit Kurzzugbinden begonnen werden. Im Verlauf erfolgt dann die Anpassung eines Kompressionsstrumpfes, in der Regel der Klasse II bis zum Knie. Eine Immobilisation ist nach Einleitung der Antikoagulation und Beginn der Kompressionstherapie in der Regel nicht erforderlich.

Nach Diagnosestellung und Einleitung der Therapie ist in den meisten Fällen­ eine ambulante Weiterbehandlung möglich. Eine Hospitalisierung ist nur bei schweren Begleiterkrankungen oder unzureichender häuslicher Versorgung erforderlich. Befürchtungen bezüglich gravierender Komplikationen bei der ambulanten Behandlung haben sich in mehreren Studien als unbegründet erwiesen. Entscheidend sind die zweifelsfreie Sicherung der Diagnose sowie die Gewährleistung der zuverlässigen ­Applikation der Antikoagulanzien.

Verlaufsuntersuchung

Nach Einleitung der Therapie einer akuten Thrombose empfiehlt sich eine­ zeitnahe Verlaufsuntersuchung in den ersten 5 bis 21 Tagen der Behandlung. Hierzu eignet sich der Zeitpunkt der Umstellung von einer subkutanen Therapie auf ein orales Antikoagulans oder der Dosisreduktion im Fall einer oralen Therapie von Beginn an. Die Verlaufsuntersuchung dient der Überprüfung der Verträglichkeit der Medikation und des Lokalbefundes. Eine sonographische Kontrolle sollte dann aber – je nach Thrombusausdehnung – nach 3 bis 6 Monaten erfolgen. Unerlässlich ist eine sonographische Kontrolle mit exakter Befunddokumentation vor geplanter Beendigung der Antikoagulation. Im Falle eines Rezidivs steht dieser Befund dann als Vergleich zur Verfügung.

Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse. Dabei ist das Risiko ­ sechs Wochen vor und sechs Wochen nach der Geburt am höchsten. Gründe für das erhöhte Risiko sind die hormonellen Veränderungen sowie die Kompression der Beckenvenen durch den größer werdenden Uterus. ­Entscheidend ist hier, bei jedem Verdacht auf ­eine tiefe Venenthrombose eine zeitnahe ­Diagnostik durchzuführen, um eine ­sichere Therapieentscheidung treffen zu können, primär mittels einer Sonographie. Die Antikoagulation erfolgt in Schwangerschaft und Wochenbett mit NMH und sollte für mindestens sechs Wochen postpartal fortgeführt werden. Dabei sollte die Einstellung durch einen erfahrenen Spezialisten erfolgen.

Tumorpatienten

Auch Patienten mit einer malignen Grunderkrankung weisen ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse auf. Gleichzeitig besteht bei diesen Patienten jedoch häufig auch ein erhöhtes Blutungsrisiko, sodass die Therapie auf die individuelle Krankheitssituation abgestimmt werden muss. Die Antikoa-gulation sollte bei allen Patienten mit maligner Grunderkrankung in den ersten 3 bis 6 Monaten mit NMH erfolgen. Parallel sind regelmäßige Kontrollen des Blutbilds und der Nierenfunktion durchzuführen. Die weitere Antikoagulation richtet sich nach der Aktivität des Tumorleidens und dem Blutungsrisiko.

Literatur bei den Verfassern

Interessenkonflikte:

• Prof. Dr. Rupert Bauersachs erhielt Vortrags- und Beraterhonorare von Bayer, BMS-Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo

• Prof. Viola Hach-Wunderle erhielt Vortrags- und Beraterhonorare von Bayer, Daiichi Sankyo, Pfizer-BMS, Leo Pharma, Ofa Bamberg, Sanofi-Aventis

• Prof. Ulrich Hoffmann erhielt Vortrags- und Beraterhonorare von Bayer, Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Leo Pharma, Aspen, Sanofi-Aventis, Amgen.

• Dr. Bernd Krabbe: Keine