Viele Patienten im Zustand nach einem Herzinfarkt verfehlen den Zielwert des Low-Density Lipoprotein (LDL)-Cholesterins, warnte Prof. Dr. Peter Baumgart, Chefarzt am Clemenshospital in Münster. Eine gesicherte kardiovaskuläre Erkrankung stellt nach der gemeinsamen Leitlinie der Europäischen kardiologischen Gesellschaft ESC und der Europäischen Atherosklerose-Gesellschaft (EAS) einen Hochrisikoparameter dar, der eine Lipidsenkung auf unter 70 mg/dl erfordert [1].
Weitere Konstellationen mit sehr hohem kardiovaskulären Risiko, für die in den Leitlinien eine LDL-Senkung unter 70 mg/dl empfohlen wird, sind Diabetes-Erkrankungen mit Organschäden und eine chronische Nierenerkrankung sowie ein SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)-Wert von 10 Prozent und mehr (Tabelle 1) [1].
Dabei ist es wichtig, einen erhöhten LDL-Wert bereits frühzeitig zu behandeln, sagte Baumgart. Nach der Framingham-Offspring-Studie erhöht die kumulative Hyperlipidämie-Exposition dosisabhängig das kardiovaskuläre Risiko im Verlauf. Das gilt auch für eine nur moderate LDL-Erhöhung im mittleren Erwachsenenalter [2].
Ziel nicht erreicht?
Wird mit einer Statintherapie der angestrebte Zielwert nicht erreicht, kann die Dosis des Statins erhöht oder das Statin mit einem cholesterinsenkenden Nicht-Statin kombiniert werden. Das gilt auch nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS). Nach der IMPROVE-IT-Studie reduzierte die Kombinationstherapie mit Ezetemib/Simvastatin bei Patienten nach einem ACS die Zahl kardiovaskulärer Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, instabile Angina pectoris mit stationärer Aufnahme und koronare Revaskularisierung) 30 und mehr Tagen nach Randomisierung gegenüber Placebo/Simvastatin signifikant um 9 Prozent (p = 0,007). Die Reduktion betraf insbesondere nicht tödliche Herzinfarkte und Schlaganfälle [3].
Problemfall Herzinsuffizienz
Bei einer moderaten bis schweren Herzinsuffizienz (NYHA III bis IV) oder einer Herzklappenerkrankung ist eine cholesterinsenkende Therapie nach den europäischen Leitlinien nicht indiziert [1]. So verringerte eine Therapie mit Rosuvastatin (10 mg/d) bei Herzinsuffizienz die Übersterblichkeit gegenüber Placebo nicht [4, 5]. "Da wendet sich das Blatt für die Patienten nicht mehr", erklärte Baumgart.
Eine Alternative in dieser Situation ist die Angiotensin-Neprilysin-Hemmung. Die Kombination des Neprilysin-Inhibitors Sacubitril mit dem AT1-Antagonisten Valsartan (LCZ696, 200 mg zweimal täglich) verringerte in der PARADIGM-HF-Studie die Rate an Todesfällen und Krankenhauseinweisungen aufgrund der Herzinsuffizienz signifikant gegenüber einer Therapie mit Enalapril (10 mg zweimal täglich) [6]. "Außerdem bessert diese Therapie auch deutlich die Symptome – die Patienten sehen Sie beim nächsten Mal zufriedener", erklärte Baumgart.
Herzinfarkt bei Diabetes
Das Mortalitätsrisiko von Diabetikern ohne Infarkt ist bereits genauso hoch wie das von Nicht-Diabetikern mit einem Infarkt. Ein Patient mit Diabetes und Myokardinfarkt fällt nach den europäischen Leitlinien damit in die sehr hohe Risikokategorie und der LDL-Cholesterinwert sollte entsprechend wiederum auf unter 70 mg/dl gesenkt werden. Eine Subgruppenanalyse der 4S-Studie belegte, dass Patienten mit Diabetes-Typ-2 besonders von der stringenten LDL-Cholesterinsenkung profitieren: Aufgrund des insgesamt höheren kardiovaskulären Risikos scheint der Effekt der Cholesterinsenkung auf klinische Endpunkte höher als bei Nicht-Diabetikern (Abb. 1) [7].
Auch bei Patienten mit Diabetes und hohem kardiovaskulären Risiko kann die Kombination Ezetemib (10 mg)/Atorvastatin (40 mg) den LDL-Cholesterinwert besser senken als eine auf 80 mg erhöhte Dosis Atorvastatin [8]. Sowohl Patienten nur mit metabolischem Syndrom oder nur mit Diabetes mellitus als auch Patienten mit beidem erreichten mit der Kombination deutlich häufiger die angestrebten Zielwerte als mit der doppelten Dosis Atorvastatin.
Neuere Diabetestherapeutika nach Herzinfarkt
Nach Herzinfarkt sollte bei Diabetes auch wieder eine gute glykämische Kontrolle angestrebt werden. Die Gabe des Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitors Sitagliptin zusätzlich zur Standardtherapie von Patienten mit Diabetes und kardiovaskulärer Erkrankung erhöhte das kardiovaskuläre Risiko in einer Studie nicht [9]. "Das kann man geben, wenn man es braucht", meinte Baumgart.
Nach Infarkt käme bei Patienten mit Diabetes außerdem auch die Therapie mit Empagliflozin infrage. In der EMPA-REG-Outcome-Studie verringerte der SGLT2-Hemmer die Rate an kardiovaskulären Todesfällen und Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz bei Patienten mit Diabetes und hohem kardiovaskulären Risiko unabhängig davon, ob zu Beginn schon eine Herzinsuffizienz bestanden hatte oder nicht [10].
Verträglichkeitsproblemen begegnen
Jeder zwanzigste bis jeder zehnte Patient berichtet von statinassoziierten Myopathien. Ist der Kreatinkinase(CK)-Wert nicht erhöht, kann die Therapie laut Leitlinie fortgesetzt werden, wenn die Beschwerden toleriert werden [1]. Ist dies nicht der Fall oder werden die Symptome stärker, sollte abgesetzt werden. "Bei Reexposition entwickeln viele Patienten die Beschwerden nicht noch einmal", betonte Baumgart, riet aber: "Psychologisch günstiger ist der Wechsel zu einem anderen Statin." Außerdem kann die Dosis reduziert oder bei potenten Statinen wie Atorvastatin oder Rosuvastatin eine Gabe nur alle 2 Tage erfolgen. Auch wenn dann nicht mehr die Zielwerte erreicht werden, ist das laut Baumgart doch immer noch besser als nichts.
Quelle: 4. Forum "Die Hausarztpraxis im Fokus" in Berlin. Veranstalter: MSD
Literatur
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1 ESC/EAS. Eur Heart J 2011; 32: 1769-818
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2 Navar-Boggan AM et al. Circulation. 2015; 131(5): 451-8.
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3 Murphy SA et al. J Am Coll Cardiol 2016; 67(4): 353-61.
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4 Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007; 357(22): 2248-61.
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5 Tavazzi L et al. Lancet 2008, 372: 1231-9
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6 McMurray JJ et al. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.
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7 Pyorälä K et al. Diabetes Care 1997; 20(4): 614-20
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8 Conard S et al. Diabetes Obes Metabol 2010; 12(3): 210-8.
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9 Green JB et al. N Engl J Med 2015; 373(3): 232-42
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10 Fitchett D et al. Eur Heart J 2016; 37(19): 1526-34.
