RheumatologiePolymyalgia rheumatica richtig behandeln

0,6 bis 0,8 Prozent – so hoch ist die Prävalenz der Polymyalgia rheumatica (PMR) jenseits des 60. Lebenjahrs. Damit stellt die PMR zusammen mit der Altersform der rheumatoiden Arthritis die häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung in dieser Altersstufe dar und kommt auch in der hausärztlichen Praxis durchaus häufig vor. In zwei Drittel der Fälle sind Frauen betroffen.

Problematisch ist, dass spezifische Nachweise für die PMR fehlen – damit besteht ein hohes Risiko für eine Verzögerung der Diagnose oder auch Fehldiagnose. Erschwerend kommt hinzu, dass die PMR überzufällig häufig verknüpft mit einer Riesenzellarteriitis (RZA) auftritt, einem schweren komplikativen Krankheitsbild, welches eine sofortige Eskalation der Therapie erfordert.

Im Zweifel zum Spezialisten

Tabelle 1 stellt die wichtigsten Erkennungsmerkmale der PMR zusammen. Bei eindeutiger Diagnose und unkompliziertem therapeutischen Verlauf wird die Erkrankung heute oft allgemeinärztlich diagnostiziert und behandelt.

Sie beinhaltet jedoch neben der Möglichkeit einer assoziierten Arteriitis durchaus wichtige Differenzialdiagnosen und weitere Fallstricke (siehe Tabelle 2). Im Zweifelsfall sollten Sie deshalb unbedingt den internistischen Rheumatologen als Spezialisten hinzuziehen.

Dies gilt vor allem bei Atypien wie unpassendem Alter (< 60 Jahren ist die PMR extrem selten), aber auch bei refraktärem Verlauf unter Glucocorticoiden (GC), zu hohem GC-Bedarf und hohem Risiko für GC-bezogene Nebenwirkungen sowie häufigen Rezidiven.

Auch die Bestätigung der Diagnose durch pathognomonische sonografische Befunde wie Bursitis oder Tenosynovitis an Hüften und Schultern ist dem Spezialisten vorbehalten. Eine Reihe von möglichen Differenzialdiagnosen ist besonders zu beachten (siehe Tabelle 3), auch hier sollten Sie bei Unklarheiten frühzeitig den Spezialisten einbeziehen.

Glucocorticoide sind Goldstandard

Bezüglich des therapeutischen Vorgehens können Sie sich an einer deutschen S3-Leitlinie orientieren [1]. Goldstandard bei dieser Therapie sind nach wie vor GC, die prompt und nachhaltig wirken (falls nicht, ist die Diagnose vermutlich falsch). Viele Patienten haben zuvor NSAR erhalten, die in der Regel wenig oder gar nicht wirken.

Auch die Kombination GC+NSAR ist nicht indiziert, da sie keine bessere Wirkung, aber erhöhte zum Beispiel gastrointestinale Risiken mit sich bringt. Die Startdosis wählt der nicht erfahrene Behandler oft zu hoch, sie sollte leitlinienentsprechend bei 15 bis 25 mg Prednisolon täglich liegen (bei manchen Patienten reichen auch bereits 10 mg).

Nur bei gleichzeitig vorliegender Arteriitis sollten Sie ≥ 40 mg als Startdosis verwenden. In der Startphase der Therapie wirkt die einmalige morgendliche Gabe oft nicht über 24 Stunden, in diesen Fällen sollten Sie 20 bis 25 Prozent der Dosis gegen 17 Uhr geben.

Dosis individuell reduzieren

Nach Ansprechen der Therapie und Beschwerdefreiheit muss die Dosisreduzierung individuell erfolgen. Als Faustregel gilt, dass nach vier bis acht Wochen eine Tagesdosis von 10 mg erreicht sein sollte. Danach ist eine monatliche Reduzierung um 1 mg anzustreben.

Im Fall eines Rezidivs sollten Sie die Dosis zumindest wieder auf die vor dem Schub erfolgreiche Dosis anheben. Auch die erforderliche Therapiedauer ist von Patient zu Patient unterschiedlich, mehrheitlich ist von einer Dauer von zwölf Monaten, in einem kleineren Teil der Fälle von sechs Monaten auszugehen. Generell sind bei der PMR jedoch lebenslang Rezidive möglich.

Kombination mit Methotrexat?

Bei zu hohem dauerhaften GC-Bedarf oder Komplikationen unter dieser Therapie kann eine Kombination mit Methotrexat (Mtx) dazu beitragen, den GC-Bedarf zu reduzieren; auch in diesem Fall empfiehlt sich die Mitbetreuung durch den Spezialisten.

Mtx in Monotherapie ist jedoch bei der PMR nicht wirksam. Die Wirksamkeit von Biologika bei PMR ist bisher nicht belegt, außerdem besteht für diese Indikation keine Zulassung. Dauerhafte begleitende Physiotherapie ist für PMR-Patienten unbedingt empfehlenswert – sie kann zum Beispiel das oft erhöhte Sturzrisiko verringern.

Fazit

1. Jenseits des 60. Lebensjahrs zählt die Polymyalgia rheumatica zu den häufigsten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. In etwa 30 Prozent tritt sie in Kombination mit einer Arteriitis auf.
2. Leider existieren keine spezifischen diagnostischen Hilfen. Die Diagnose wird anhand typischer klinischer Befunde in Kombination mit serologischen Entzündungszeichen gestellt, das prompte Ansprechen auf Glucocorticoide unterstützt die Diagnose.
3. Glucocorticoide sind die einzige sicher wirksame Therapie. Eine Kombination mit Methotrexat kann helfen, den Bedarf zu reduzieren.
4. Ziehen Sie bei diagnostischer Unklarheit und Schwierigkeiten bei der therapeutischen Einstellung unbedingt den internistischen Rheumatologen zur Betreuung mit hinzu.

Literatur:

1. Buttgereit F, Brabant T, Dinges H et al. S3-Leitlinie zur Behandlung der Polymyalgia rheumatica. Z Rheumatol 2018; 77: 429 – 441.

Der Autor gibt an, für diesen Beitrag keine Interessenkonflikte zu haben.