München/Berlin. Bundesweit warnen Hausärzte seit teilweise mehr als einer Woche – verstärkt in den letzten Tagen -, dass sie keine oder zu wenige Schutzkleidung und Desinfektionsmittel haben, um Verdachtsfälle auf das Coronavirus SARS-CoV-2 abzuklären. Das kritisieren auch Hausärzteverband und Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) und schlagen daher vor, die nötigen Ressourcen zur Diagnostik zu bündeln, etwa in Schwerpunktpraxen oder als Hausbesuchsdienst für Verdachtsfälle.
Update: Seit Mittwoch (4.3.) 11 Uhr gilt eine Ausfuhrbeschränkung für medizinische Schutzkleidung, teilte Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) bei einer Sitzung im Bundestag mit. Der Krisenstab habe beschlossen, dass die Regierung die nötigen Materialien für Praxen und Kliniken zentral beschafft.
„Ohne Schutz, kein Test“
Wenn die eigene Schutzausrüstung, die Praxen in geringer Menge zum Beispiel für Influenza-Patienten vorhalten, aufgebraucht ist, stehen Praxischefs vor einem mehrfachen rechtlichen Dilemma. Denn um einen Corona-Verdacht abzuklären, braucht es laut Robert Koch-Institut (RKI) FFP2-Masken, Schutzbrille und -kittel sowie hinterher eine gründliche Desinfektion von Händen und Oberflächen. „Ohne Schutzausrüstung sollten Hausärzte nicht testen“, rät Dr. Hans-Michael Mühlenfeld, Vorsitzender des Instituts für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband.
Besser sollten Hausärzte darauf setzen, die Beschwerden telefonisch zu klären. Sind die Kriterien für einen begründeten Verdacht erfüllt, könnten Hausärzte auch telefonisch prüfen und für einen Test zum Beispiel ans Gesundheitsamt verweisen. So empfiehlt es jetzt auch die DEGAM, deren Leitfaden nun drei Szenarien für die Praxis (mit und ohne Schutzausrüstung) enthält. In ein paar Regionen werden derzeit zentrale Anlaufstellen aufgebaut. Wo ist also der Haken?
Dilemma 1: Verstoß gegen Arbeitsschutz- und Hygienevorschriften
Viele Gesundheitsämter schicken Patienten derzeit an die Hausärzte zurück. Auch Kassenärztliche Vereinigungen (KV) nennen vielerorts die Hausärzte als erste Ansprechpartner für einen SARS-CoV-2-Test. Für Praxisinhaber ist das in mehrfacher Hinsicht problematisch: Denn sie sind gesetzlich verpflichtet, Vorschriften zu Hygiene und Arbeitsschutz einzuhalten.
Als Arbeitgeber müssen sie daher etwa die Arbeit so gestalten, „dass eine Gefährdung für das Leben sowie die physische und psychische Gesundheit möglichst vermieden“ wird, heißt es in Paragraf 4 Arbeitsschutzgesetz. Zudem hat die Bundesanstalt für Arbeitsschutz am 19.2. SARS-CoV-2 vorläufig in die Risikogruppe 3 nach Biostoffverordnung eingestuft, was unter anderem die bereits genannten Schutzmaßnahmen erfordert, aber auch die Isolierung von Verdachtsfällen oder die zeitliche Trennung der Patientengruppen, was beim aktuellen Patientenansturm trotz Aushängen und Telefontriage oft schwerfällt. Noch weniger können Praxisteams den Vorgaben nachkommen, wenn sie zu Tests ohne Schutzkleidung gedrängt werden.
Theoretisch entsteht dadurch folgender „worst case“: Gesetzlich haben Beschäftigte die Möglichkeit, ihren Arbeitgeber bei der Behörde zu melden. Diese könnte wiederum eine Frist zur Umsetzung der Auflagen festlegen und bei Zuwiderhandlung droht schlimmstenfalls ein Bußgeld. Diese Gefahr besteht derzeit wahrscheinlich nur auf dem Papier. Durchaus denkbar ist aber, dass einzelne Mitarbeiter aufgrund der gesundheitlichen Situation den Dienst verweigern möchten. Allein aus Angst vor Corona sei dies aber nicht zulässig, schreibt der Deutsche Hausärzteverband. Dafür müssten konkrete Anhaltspunkte für die Wahrscheinlichkeit einer Ansteckung vorliegen oder das Gesundheitsamt habe dies angeordnet.
Dilemma 2: Praxis muss in Quarantäne
Stellen Hausärzte und Praxismitarbeiter ihren Selbstschutz hinten an und testen ohne Schutzkleidung, könnten sie hingegen selbst die Verbreitung des Coronavirus befördern. Denn SARS-CoV-2 ist sehr leicht übertragbar, besonders bei engem Kontakt wie einer Probennahme. Sollten sich Praxisteams bei einem Verdachtsfall anstecken, müsste auch ihre Praxis unter Quarantäne gestellt werden.
Genauso wie beim Ausfall einzelner Mitarbeiter (Dilemma 1) würde dies die Versorgungslage verschärfen. Schließlich stünde die Praxis mindestens 14 Tage weder für die Behandlung von Verdachtsfällen noch aller anderen Patienten zur Verfügung. Gleichzeitig betont die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) momentan aber, dass es insbesondere darauf ankommt, die Regelversorgung aufrechtzuerhalten.
Zu Verärgerung vieler Hausärzte kommt hinzu, dass sie sich von ihren Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) schlecht informiert fühlen. Ein – zum Glück bislang vereinzelter – Extremfall ist ein Schreiben der Kreisstelle Wesel der KV Nordrhein vom Montag (2.3.), das Ärzten rechtliche Folgen androhte. Es weist Vertragsärzte zunächst auf ihre Behandlungspflicht hin. „Behandlungsverweigerungen aus Sorge um die eigene Gesundheit oder die der Mitarbeiterinnen darf es nicht geben, diese werden disziplinarische und juristische Konsequenzen haben“, heißt es wörtlich. Das Schreiben benennt auch die Ressourcenprobleme. Diese könnten Praxen lösen, indem sie sich etwa „gegenseitig Material ausleihen“. Am Schluss folgt ein moralischer Appell: Bewusst würden keine Angaben zu Abrechnung und Kosten gemacht. „Besonders in außergewöhnlichen Lagen leisten wir zuerst rational fundierte, aber auch empathisch motiviert die notwendige Hilfe, unabhängig von Kosten.“
Immerhin: Am Dienstagnachmittag (3.3.) berichtete die KBV, dass sie mit dem Robert Koch-Institut (RKI) spreche, ob die hohen Schutzstandards wirklich für alle Tätigkeiten und für das gesamte Team nötig seien. Denkbar wäre KBV-Vize Dr. Stephan Hofmeister zufolge auch, dass man die Standards senke. Dann wäre eine FFP2-Maske nur noch bei einer Probe aus den tiefen Atemwegen und beim Abhören nötig, weil Ärzte den Patienten hier sehr nahe sind und die Tests Husten auslösen können. Für alles andere genüge dann ein chirurgischer Mundschutz. Hofmeister stellte in Aussicht, dass noch diese Woche dazu eine Entscheidung fallen könne.
Die KV Sachsen teilte Vertragsärzten am Dienstag (3.3.) mit, dass “eine Versorgung des Patienten erfolgen muss”, auch falls keine FFP-Maske vorhanden ist. Es gebe “deutliche Hinweise, dass auch der übliche Mund-Nasen-Schutz für respiratorische Viren undurchlässig ist. Die erhobenen Vorgaben der Berufsgenossenschaft scheinen überzogen”.
Dilemma 3: Telefonische AU
Bleibt eine weitere Option, wenn Praxisteams sich nicht selbst gefährden wollen: Wenn aufgrund der Erkrankungen des Patienten medizinisch geboten, können Hausärzte eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU) ausstellen. Dieses Vorgehen wäre für Hausärzte aktuell praktikabel und würde schnell helfen, die immens gestiegenen Patientenanfragen zu bewältigen, wie „Der Hausarzt“ aus verschiedenen Gesprächen mit Praxisinhabern erfahren hat.
Zudem passt es zu den an Bürger allgemein kommunizierten Kommunikationsweg: Sie sollen Praxen bei einem Verdacht schließlich zuerst anrufen, bevor sie mit einem Infekt die Praxis aufsuchen und dort eventuell Team und andere Patienten anstecken.
Nach der AU-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) erfordert eine Krankschreibung eine Befragung des Patienten, eine ärztliche Untersuchung sowie einen kausalen Zusammenhang zwischen Erkrankung und Unfähigkeit zu arbeiten. „Nur in Ausnahmefällen kann diese durch eine reine – auch fernmündliche – Befragung gesichert sein“, schreibt Rechtsanwältin Veronika Poulheim von der Kanzlei Prof. Dr. Halbe, Rothfuß & Partner.
So sieht es derzeit auch die KBV. „Noch ist es nicht möglich, aufgrund eines telefonischen Kontakts eine AU auszustellen. Wir sind aber hier im Gespräch mit allen beteiligten Seiten, um diese Situation ggf. zu ändern“, antwortet sie auf Nachfrage von „Der Hausarzt“, ob bei entsprechenden Beschwerden und Coronaverdacht eine telefonische AU ausgestellt werden kann und wie dies kodiert werden müsste, am Montag (2.3.). Der GKV-Spitzenverband reagierte bisher nicht.
Der Hausärzteverband Niedersachsen empfahl seinen Mitgliedern am Montagabend, sofern Schutzkleidung fehlt, im Zweifel die telefonische oder telemedizinische AU auch ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt zu nutzen. “Hier gelte es abzuwägen zwischen Patientenschutz in der Praxis und der Notwendigkeit einer Untersuchung. Bei schweren Symptomen müssen selbstverständlich die Patienten gesehen und die Erkrankungen behandelt werden”, erklärt Vorsitzender Dr. Mathias Berndt. Ähnliches forderte am Freitag (6.3.) der Bundesverband.
Was also tun?
AU gut begründen
Nach diesen Aussagen bewegen sich Hausärzte also auch mit einer großzügigen Krankschreibung von Patienten auf rechtlich unsicherem Terrain. Wenn sie sich für die AU bei Infektpatienten entscheiden, sollten sie dies sehr gut medizinisch dokumentieren und dafür andere plausible und gegebene Gründe anführen als den Coronaverdacht.
Update: Seit Freitag (6.3.) haben die KVen Nordrhein und Rheinland-Pfalz eine temporäre Ausnahme für die AU beschlossen. Darüber hinaus weist der Deutsche Hausärzteverband darauf hin, dass Hausärzte bei ihnen bekannten Patienten eine telefonische AU als Ausnahme erwägen können. Bei unbekannten Patienten sollte man vorsichtig sein. Am Montag (9.3.) haben KBV und Krankenkassen für zunächst vier Wochen eine Ausnahmeregelung geschaffen.
Zudem könnte ein anderer Weg erwogen werden: Manche Unternehmen haben signalisiert, dass sie vorübergehend auf eine AU in Bezug auf Infekt-/Coronaverdacht verzichten, um größere Ausfälle von Mitarbeitern oder Quarantäne zu vermeiden. So müssen Mitarbeiter von Gruner+Jahr bis Ende Juni keine AU vorlegen. Hausärzte könnten Patienten folglich bitten, zunächst bei ihrem Arbeitgeber nachzufragen, ob diese den Patienten hier entgegenkommen. Dies sollten sich Patienten von ihrem Arbeitgeber aber auf jeden Fall schriftlich mitteilen lassen. Die KBV forderte Arbeitgeber am Dienstagnachmittag dazu auf, mit Krankheitsausfällen aufgrund von Atemwegsinfekten großzügiger umzugehen. Die KBV selbst räumt ihren kranken Beschäftigten derzeit eine Karenzzeit von sechs Tagen ein. Die Körperschaft will außerdem erwirken, dass der Gesetzgeber hier zeitnah eine gesetzliche Klarstellung herausgibt.
Übrigens: Klar geregelt ist die Krankschreibung, wenn eine Erkrankung an Covid-19 diagnostiziert wurde oder ein begründeter Verdacht der Infektion mit SARS-CoV-2 besteht. In diesen Fällen weist nämlich das Gesundheitsamt nach Paragraf 30 Infektionsschutzgesetz (IfSG) die Quarantäne an. Lohnersatz wird dann gemäß Paragraf 56 IfSG gezahlt.
Wurde eine Quarantäne bei einem zunächst symptomfreien Patienten angeordnet, der dann während der Isolation erkrankt, wird wiederum eine AU vom Arzt gebraucht. Dies ist nötig, weil dann die Entschädigung vom Bundesland übernommen werden muss.
Die DEGAM stellt Hinweise zur häuslichen Isolierung zur Verfügung.
