Hausarzt MedizinAktuelle Diskussion: Methadon bei Krebs

Seit Monaten werden nicht nur Onkologen, sondern auch viele Hausärzte um ein Methadon-Rezept gebeten. Dagegen warnen namhafte Experten wie auch die vier maßgeblichen Fachgesellschaften vor dem Einsatz von Methadon, "es koste Lebenszeit", auch komme es zu Todesfällen [1].

Hingegen gibt es in anderen Anwendungsgebieten bereits viel Erfahrung mit der Substanz: So wird Methadon seit Langem gegen Tumorschmerzen eingesetzt [2]. Es ist hier anderen starken Schmerzmitteln gleichwertig [3, 4]. Die europäische Palliativfachgesellschaft empfiehlt es als eines der Mittel der ersten Wahl oder als Mittel zum Opioidwechsel. Ein Opioidwechsel – früher Opioidrotation genannt – wird empfohlen, wenn zunehmende Toleranzentwicklung oder nicht akzeptable Opioidnebenwirkungen auftreten. Zumeist wird dann auf Methadon umgestellt [5]. Nach der S3-Leitlinie der Deutschen Palliativgesellschaft zur "Palliativmedizin bei nicht heilbarer Krebserkrankung" soll bei mittleren bis starken Tumorschmerzen ein Opioid der WHO-Stufe III eingesetzt werden, dafür kommen zunächstMorphin, Oxycodon, Hydromorphon aber auch Levomethadon infrage [6].

Die komplexe Pharmakokinetik sowie die variable Halbwertszeit (7 bis 65 Stunden) machen die Einstellungsphase von Methadon schwierig [7]. Methadon gehört deshalb ausschließlich in die Hand des damit erfahrenen Arztes [6]. Eine enge Therapiekontrolle in der Einstellungsphase ist unerlässlich. Denn Opioide sind keine harmlosen Medikamente.

Neben bekannten Opioidnebenwirkungen (Obstipation, Übelkeit, Sedierung, Atemdepression) hat Methadon das spezifische Risiko, selten schwerwiegende Rhythmusstörungen zu verursachen. Daher wird ein Kontroll-EKG nach der ersten Behandlungswoche empfohlen. Etwa fünf Prozent der mit Methadon behandelten Patienten weisen eine Verlängerung des QT-Intervalls auf, hier ist eine Umstellung zu erwägen.

Viele Wechselwirkungen sind zu beachten, und ein Serotoninsyndrom kann wie bei einigen anderen Opioiden ausgelöst werden. Insgesamt fasst aber ein Cochrane Review aus 2017 zusammen: In Bezug auf Wirkung und Nebenwirkung ist Methadon mit anderen Opioiden vergleichbar [8].

Positiv sind der gut belegte antitussive Effekt von Methadon und die wahrscheinlich auch bessere Wirksamkeit bei neuropathischem Schmerz [9-11]. Gerade Letzterer spielt bei Tumorpatienten häufig eine Rolle. Bei Tumorschmerz sind Opioide unverzichtbar. Die Bundesopiumstelle sieht die Verschreibung von Methadon zur Schmerztherapie als legitim an.

Einstellung

Methadon muss vorsichtig einschleichend eindosiert werden, dann ist auch eine ambulante Einstellung möglich [12]. Das gilt grundsätzlich für alle Opioide (s. a. Der Hausarzt 14/2015).

Die Empfehlungen zur Einstellung variieren von einer sehr vorsichtigen Einstellung mit 3 x 1 mg und einer Steigerung nur alle drei Tage um 1 mg pro Dosis bis hin zu einem Start mit jeweils 5 mg um 8:00 Uhr und 20:00 Uhr mit folgender täglicher Verdopplung [13].

Methadon wird auch durch Schleimhäute resorbiert, Zusatzdosen sollten nicht geschluckt werden, um eine schnellere bukkale Resorption zu ermöglichen. Dies hilft auch bei Schluckstörungen in der Sterbephase. Bei der Umstellung von einem anderen Opioid ist eine Rate von 1:5 bis 1:12 oder mehr zu beachten [14].

Verordnung

In Deutschland sind Darreichungsformen als 5-mg- oder 10-mg-Tabletten sowie eine 1-prozentige Rezepturlösung erhältlich. Levomethadon ist hierzulande zur Behandlung bei starken Schmerzen und zur Substitutionstherapie zugelassen, Methadon nur zur Behandlung von Patienten mit Opioidabhängigkeit. Bei der Verordnung müssen sich Ärzte nach den Vorschriften für Betäubungsmittel (BtMG, BtMVV) richten. Erlaubt sind höchstens 1.800 mg Levomethadon und 3.600 mg Methadon innerhalb von 30 Tagen (Paragraf 2 BtMVV) [15]. Der Einsatz von Methadon in der Tumortherapie ist also bisher nur "Off-label" möglich.

Bei Krebspatienten mit Schmerzen erfüllen wir den Wunsch nach Methadonverschreibung. Bei schmerzfreien Patienten darf formal die Verordnung nicht erfolgen. Gewarnt werden muss vor unrealistischen Heilerwartungen wie auch vor Dosierungsschemata aus dem Internet. Diese können bei Eigenanwendung durchaus gefährlich sein.

Methadon-Rezeptur

Methadonlösung zur Schmerztherapie (1 Prozent, 1 ml = 10 mg)

• Methadon-Hydrochlorid (D-L-Methadon) 1 g
• Kaliumsorbat 0,14 g
• Zitronensäure wasserfrei 0,07 g
• Aqua purificata ad 100 ml in Pipettenflasche gemäß schriftlicher Anweisung

Fazit

Für Methadon gilt wie für jedes andere Opioid: Der Aufklärung zu Chancen und Risiken der Therapie kommt die Schlüsselstellung zu. Da die Anwendung komplex ist, sollten nur damit erfahrene Ärzte die Behandlung übernehmen. Über den Einsatz von Methadon zusätzlich zu einer Tumortherapie sollten Hausarzt und behandelnder Onkologe sich abstimmen.

Kommentar der Autoren: Nicht mit zweierlei Maß messen

In der Debatte werden an Methadon und neue Tumortherapien unterschiedliche Maßstäbe angelegt. Ein Grund sind Interessenkonflikte von Vertretern der Fachgesellschaften. Die Fachleute, die warnen, die Wirkung sei "unbelegt" [31, 32], setzen sich teilweise auch für neue Tumortherapien ein.

Auch an Studien zu Krebstherapeutika gibt es Kritik: In 68 Einsatzgebieten wurden sie im Schnitt 5,5 Jahre nachbeobachtet [16]. Zu 90 Prozent erfolgte die tumorspezifische Therapie nur mehr palliativ. Obwohl den meisten Patienten in dieser Situation Lebensqualität vor -zeit geht, wurde diese bei keiner Substanz primär untersucht [17]. Bei ihrer Zulassung belegten nur zehn Prozent eine Teilverbesserung der Lebensqualität, 38 Prozent verlängerten das Leben im Schnitt um 2,7 Monate, nur bei 16 Prozent wurde dies als klinisch relevant eingestuft. Obwohl für einige kein Nutzen belegt ist, werden sie umfangreich eingesetzt und die hohen Kosten erstattet. Man sollte also nicht mit zweierlei Maß messen.

Mögliche Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.

Literatur

• 1. SWR vom 18.07.2017: Marktcheck: „Methadon als Krebskiller“. http://www.ardmediathek.de/tv/MARKTCHECK/Methadon-als-Krebskiller-/SWR-Fernsehen/Video?bcastId=1665616&documentId=44505564
• 2. TAZ: Methadon gegen Krebs? Patienten dürfen auf Heilung hoffen. https://www.tz.de/leben/gesundheit/methadon-gegen-krebs-patienten-duerfen-heilung-hoffen-zr-8426225.html
• 3. http://www.sueddeutsche.de/gesundheit/methadon-streit-sie-haben-lebenszeit-zu-verlieren-ganz-einfach-1.3664686
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