Seit der bundeseinheitliche Medikationsplan (BMP) gilt, gehen auf www.jeder-fehler-zaehlt.de immer wieder Berichte ein, die Fehler rund um diesen thematisieren. Zwei davon nehmen wir näher unter die Lupe (s. Kasten). Eine sichere Einnahme von Medikamenten ist nur dann gewährleistet, wenn der Patient über alle relevanten Informationen zu seiner Arzneimitteleinnahme verfügt. Diese Informationen soll der Medikationsplan darstellen und vermitteln. Problematisch wird es, wenn der BMP, wie in beiden Ereignisberichten beschrieben, fehlerhaft ausgestellt ist.
Im ersten Bericht hat dies zur Folge, dass der Patient Vitamin D täglich statt wöchentlich einnimmt. Diese Fehlerart ist leider nicht selten. Oft sind die Auswirkungen sogar deutlich schwerwiegender als im vorliegenden Fall, da häufig Wirkstoffe mit enger therapeutischer Breite oder schwerwiegenden Nebenwirkungen bei Überdosierung betroffen sind (zum Beispiel Methotrexat oder Bisphosphonate).
Die berichtende Praxis hat in der internen Analyse bereits erkannt, dass nicht das Versagen eines einzelnen Mitarbeiters, sondern ein systematischer Fehler hinter der Fehldosierung steckte: Die Eingabemaske des Praxisverwaltungssystems (PVS) dieser Praxis sieht im digitalen Medikationsplan ein Feld für “Bemerkungen” vor, in das die Angabe “einmal pro Woche” eingetragen wurde. Dieses Feld wurde aber durch das PVS bislang nicht auf den bundeseinheitlichen Medikationsplan gedruckt (obwohl es dort eine Spalte “Hinweise” gibt). Erfreulicherweise hat die Praxis bereits den Hersteller des PVS aufgefordert, in der Software eindeutig zu kennzeichnen, welche Felder auf dem Medikationsplan erscheinen und welche nicht.
Darüber hinaus wäre es hilfreich, wenn die Software (wie gefordert) ermöglicht, Medikamente in einem separaten Abschnitt anzugeben, die “zu besonderen Zeiten anzuwenden” sind. Hierzu zählt eine Medikation, die Patienten einmal wöchentlich einnehmen sollen, ebenso wie ein Schmerzpflaster, das alle drei Tage gewechselt wird. Diese getrennte Auflistung von täglichen und nicht täglichen Medikationen erleichtert die Erkennung für Patienten, Ärzte und Apotheker.
Einheit individuell auswählen
Das Team von “Jeder Fehler zählt” hat beide Ereignisberichte an die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) weitergeleitet und eine umgehende Rückmeldung erhalten. Der KBV sind die Fallstricke bereits bekannt, die zu den beiden kritischen Ereignissen geführt haben.
So sei die Problematik des ersten Berichts, die Darstellung von abweichenden und komplexeren Dosierschemata oder Dosierintervallen, immer wieder in der Diskussion. Zum zweiten Bericht betont die KBV, dass sie in den BMP-Infomaterialien explizit darauf hinweist, wie wichtig es ist, die Einheit, besonders bei nicht abgeteilten Darreichungsformen wie Flüssigkeiten, patienten- und fertigarzneimittelindividuell auszuwählen (ml, Tropfen etc.), um Dosierungsfehler zu vermeiden.
Dass es trotz dieser Hinweise weiter zu Dosierungsfehlern kommt, zeigt allerdings auch, dass der BMP noch nicht ganz ausgereift ist. Die KBV hat daher zugesagt, die Fälle mit den anderen beteiligten Vertragspartnern wie Bundesärztekammer und Deutscher Apothekerverband in der Arbeitsgruppe BMP zu diskutieren und in der Weiterentwicklung des BMP zu beachten.
Falls Ihnen ähnliche Fallstricke auffallen, berichten Sie diese wie immer auf https://jeder-fehler-zaehlt.de
