Neben hausärztlichem Nachwuchs, Pflege und Bürgerversicherung hat es ein neues Thema ganz oben auf die gesundheitspolitische Agenda geschafft: die Entbudgetierung. Kaum ein Thema wird heute, rund fünf Monate nach dem Amtsantritt von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU), so brisant diskutiert.
Vor allem die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat das Schlagwort für sich besetzt und immer wieder darauf gepocht, die 1992 eingeführten Budgets abzuschaffen. Laut KBV liegt der Anteil nicht vergüteter Leistungen von Hausärzten heute bundesweit bei sechs Prozent (Fachärzte 15 Prozent).
Neben der KBV-Idee, alle Erstkontakte zu entbudgetieren, wurde daher eine Vielzahl von Modellen diskutiert. Zweifelsohne wären Fachärzte dabei Gewinner – doch wie sieht es für die Hausärzte aus?
Hausärzte schärfen den Blick
Auch die Hausärzte sind deutlich für eine Entbudgetierung – sofern diese in der richtigen Form geschieht. Denn fest steht: Entbudgetierung ist nicht gleich Entbudgetierung. Früh hat der Deutsche Hausärzteverband davor gewarnt, blind Konzepten zu folgen, die letztlich mehr schaden als nutzen.
Vielmehr müssten spezifisch hausärztliche Leistungen – also etwa Hausbesuche, Palliativmedizin oder Gesprächsleistungen – entbudgetiert werden, plädierte Bundesvorsitzender Ulrich Weigeldt bereits im April (Hausarzt 8).
Vor allem in der Diskussion um eine Aufwertung der Hausbesuche erinnerte er immer wieder an die Wichtigkeit, diese Leistung besser zu vergüten und nicht mehr zu “deckeln”. “Zur Stärkung der Versorgung sollte man zunächst Leistungen wie die Hausbesuche angehen – auch was die Bewertung betrifft. 22,50 Euro je Hausbesuch kann es auf die Dauer nicht sein.”
Bei anderen, vornehmlich von Fachärzten eingebrachten Modellen zur Entbudgetierung bestehe die Gefahr, dass falsche Anreize gesetzt werden, betont Weigeldt. “Wir fragen uns, ob das Signal, erst ausschließlich die fachärztliche Versorgung zu stärken, wirklich in die Zeit passt. Denn eigentlich brauchen wir doch mehr Hausärzte.”
Ein Augenmerk auf eine gerechte Entbudgetierung auch für Hausärzte sei daher umso wichtiger. Dies jedoch gewährleisten nicht alle jüngst diskutierten Szenarien.
Zuletzt zeichnete sich in der Politik die Idee ab, einen festen Katalog an Leistungen extrabudgetär zu vergüten: etwa die Behandlung von Patienten, die über Terminservicestellen in die Praxis kommen, oder Leistungen, die in den künftig angedachten offenen Sprechstunden erbracht werden. Der entsprechende Referentenentwurf des Terminvergabe- und Versorgungsgesetzes (TSVG) als Basis für die weitere Abstimmung auch mit Verbänden ging kurz vor Redaktionsschluss ein; Krankenkassen und Ärzte sollten laut Spahn verhandeln, für welche Arztgruppen unter welchen Bedingungen die Teil-Entbudgetierung gelten solle.
Spahn könnte seinem Ziel, schneller Termine bei Fachärzten zu vermitteln, damit zwar näher kommen – sowohl die Hausärzte als auch die Versorgung könnten jedoch zu Verlierern werden.
Falsche Anreize für Fachärzte
Dr. Gerd W. Zimmermann, niedergelassener Allgemeinmediziner im hessischen Hofheim und Abrechnungsexperte von “Der Hausarzt”, sieht diese Gefahr für bestimmte Szenarien deutlich. “Bei einer Entbudgetierung von Erstkontakten etwa ist ein Gewinn nur möglich, wenn die Fallzahlen steigen”, erklärt er. “Für Fachärzte würde ein entsprechendes Modell damit durchaus Anreize bieten, vermehrt Termine freizuschaufeln. Ihre Fallzahlen würden steigen, sie würden von der Entbudgetierung profitieren.”
Im hausärztlichen Bereich sei das jedoch anders: “Unsere Fallzahlen sind bereits hoch, in den meisten Praxen ist keine Steigerung möglich”, weiß Zimmermann. Hausärzte würden damit keine Auswirkungen spüren. “Im Gegenteil: Wir würden vermutlich noch in Plausibilitätsprüfungen geraten, wenn unsere Zahlen steigen.”
Was auf keinen Fall geschehen dürfe, sei eine Auswirkung auf das hausärztliche Honorar aufgrund des Trennungsfaktors, mahnt Zimmermann. Denn so könnte Hausärzten gar Honorar entzogen werden, wenn die Zahlen bei den Facharzt-Kollegen steigen.
Eine Entbudgetierung spezifisch hausärztlicher Leistungen hingegen würde seinen Kollegen im Alltag den Rücken stärken. Vor allem Hausbesuche und die sprechende Medizin dürften nicht mehr gedeckelt vergütet werden. “Dann könnte man sich auch leisten, sich dem einzelnen Patienten richtig zu widmen.”
Auch aus der Sicht der Versorgungsforschung ist eine Entbudgetierung der Erstkontakte kritisch zu sehen. Vor allem die jüngsten Reformvorschläge des Sachverständigenrats, der unkoordinierte Besuche bei Fachärzten eindämmen will (S. 24), würden durch einige Modelle konterkariert.
“Reine Entbudgetierungen ohne strukturelle Eingriffe führen dazu, dass sich die Schere zwischen Über- und Unterversorgung weiter öffnet und wir noch mehr Fehlversorgung bekommen als wir schon haben”, mahnt Prof. Erika Baum, langjährige Direktorin des Instituts für Allgemeinmedizin an der Uni Marburg und Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). “Wenn es keine Filterfunktion durch Hausärzte – etwa in Form eines Primärarztsystems oder durch die HZV – gibt, und die Spezialisten oder mehr als ein Hausarzt parallel die Zahl ihrer Erstkontakte voll vergütet ausweiten können, wird unser System noch viel teurer und ineffizienter.”
Mit anderen Worten: Eine Entbudgetierung, die sich allein auf jegliche Erstkontakte bezieht, könnte verstärkt dafür sorgen, dass Patienten “wie Flipperkugeln” durch das System irren – ein Bild, dem der Sachverständigenrat als Beratergremium des Gesundheitsministeriums explizit ein Ende setzen will.
Vielmehr setzen die Gesundheitsweisen in ihrem jüngsten Gutachten auf eine Stärkung der Hausarztverträge, um eben dieses Umherirren von Patienten einzudämmen. Laut Abrechnungsprofi Zimmermann könne die HZV auch als Blaupause für die Entbudgetierung gesehen werden: “In der HZV leben wir faktisch schon eine Entbudgetierung”, erklärt er. “Hier werden Leistungen – wenn auch in Form von Pauschalen – ungedeckelt bezahlt. Warum ist das nicht auch im GKV-System möglich?”
HZV könnte als Vorbild dienen
Auch im GKV-System würden hausärztliche Leistungen zu einem Großteil über Pauschalen gezahlt, erinnert Zimmermann – und spricht damit eine Befürchtung der Kassen an. “Auch mit einer Entbudgetierung ist so ein Ausbrechen der Kosten, also die gefürchtete Kostenexplosion, gar nicht möglich.”
Für die Kassen müsse eine Entbudgetierung hausärztlicher Leistungen damit eigentlich der Favorit sein, meint Zimmermann. Eine Gefahr steigender Kosten, das zeigten die HZV-Erfahrungen, ergebe sich nicht. “Vielmehr könnte man spitzfindig sagen, dass die einzige Gefahr einer solchen Entbudgetierung darin besteht, dass es bald wieder mehr Hausärzte gibt.”
