Hausarzt MedizinAuf breiter Front gegen hochentzündliche Mykosen

s gibt verschiedene Arten von Pilzinfektionen der Haut: Schwach entzündliche Mykosen durch echte Hautpilze (Dermatophyten), welche die Haut, Haare und Nägel befallen (Tinea). Die ebenfalls aphlegmasische Pityriasis versicolor der Hefe Malassezia furfur und hochentzündliche Infektionen durch den Erreger Candida albicans (Intertrigo). Alle Mykosen vereint, dass sie heilbar sind, da sie einen Erreger haben, der beseitigt werden kann.

Mykosen im Aufwind

Pilzerreger befallen den Menschen von Fuß bis Kopf. Sie unterliegen einem spürbaren Wandel. Eine neue Erkrankung ist der Nagelpilz bei Kindern, den es vor Jahren kaum gab [7]. Ebenso die Mykosen des Kopfes (Tinea capitis) durch exotische Pilze bei Flüchtlingen [8]. Im Fokus stehen auch hochentzündliche Mykosen der Haut. Ein Paradebeispiel hierfür ist die Windeldermatitis, die in allen Altersklassen häufig ist (Abb. 1). Vor allem bei älteren Patienten nimmt sie immer mehr zu. In Altersheimen liegt die Inzidenz bei bis zu 50 Prozent [6] – ein Trend, der sich aufgrund der demographischen Entwicklung weiter fortsetzen wird.

Klinik der Mykosen der Haut

Das Wachstum der klassischen Hautpilze (Dermatophyten) ist langsam und liegt bei einem Optimum von unter 30°C, was ihre schwache Virulenz erklärt. Sie docken oft zuerst an den Füßen an und breiten sich dann aus – vom Fuß bis zum Kopf und zu den Nägeln. Nach innen wandern sie aufgrund ihrer begrenzten biologischen Möglichkeiten nicht.

Stärkere Entzündungen treten nur bei zoophilen Arten auf, die wie Microsporium canis (Mikrosporie) durch Katzen oder Trichophyton mentagrophytes (Trichophytie) von Nagetieren übertragen werden. Tinea-Infektionen verlaufen grundsätzlich chronisch. Die Reaktion der Haut ist schwach (Abb. 2).

Der Erreger hochentzündlicher Mykosen, Candida albicans, wächst demgegenüber bakterienartig schnell und bei 37°C. Dadurch ist er höher virulent und in der Lage, auch systemische Mykosen auszulösen. Befallen sind oft großflächige Hautareale, vor allem dort, wo Haut auf Haut trifft. Die Entzündung ist fast immer akut, was auch ohne Erregernachweis leicht erkennbar ist. Das klinische Bild ist eindeutig und geprägt von großflächigen Erythemen, nässenden Erosionen, Rhagaden, Juckreiz, später auch Brennen und Schmerz (Abb. 3). Insbesondere bei Diabetikern und Senioren nehmen diese Infektionen zu. Ein spezielles Problem ist die Candida-Balanitis. Hier zeigt sich der auch für Vaginalmykosen klassische säuerlich riechende weiße Belag (Abb. 4).

C. albicans – ein meisterhafter ­Opportunist

Beeindruckend ist die Widerstandsfähigkeit des Erregers gegenüber der Magensäure, dem Säureschutzmantel der Haut und den Milchsäurebakte­rien der Scheide, mit denen er in Symbiose lebt. Dass er sich auch dem Zugriff des Immunsystems entziehen kann, liegt unter anderem an seiner Fähigkeit, das für viele Keime toxische H2O2 der Milchsäurebakterien und der Makrophagen mithilfe des Enzyms Katalase zu spalten [10]. Der Pilz ist auch in der Lage, die Haut für bakterielle Erreger zu öffnen (Abb. 5).

Prinzipien der Therapie

Aufgrund der Schwere der Infektion sollte die Therapie der hochentzündlichen Mykosen möglichst sofort und breit wirksam erfolgen. Nationale und internationale Gremien empfehlen eine Kombination aus entzündungshemmenden und antimikrobiell wirksamen Substanzen [2]. Die Vorteile der lokalen kombinierten Therapie bestehen in der einfachen Handhabung, einer hohen Wirkstoffkonzentration am Infektionsort, dem schnellen Wirkungseintritt und den niedrigen Behandlungskosten. Tabelle 1 enthält eine Übersicht gebräuchlicher Kombinationspräparate. Die höchste Synergie besteht bei der Dreifachkombination aus Nystatin, Chlorhexidin und Dexamethason.

Nystatin

Nystatin ist der Klassiker unter den Antimykotika. Es wurde 1948 von Eli­zabeth Lee Hazen und Rachel Fuller Brown in New York entdeckt und nach dem Ort der Findung benannt: New York State Institute. Die Vorzüge von Nystatin sind der einmalige Wirkmechanismus und das breite Erregerspektrum, das alle relevanten Candida-Arten umfasst. Der Wirkstoff ist der ideale Kombinationspartner bei einer gleichzeitigen inneren Therapie mit Fluconazol oder Itraconazol.

Insbesondere bei häufig rezidivierenden C.-albi­cans-Infektionen, Problempatienten wie Diabetikern und um einen nachhaltigen Heilerfolg zu erreichen, kann eine zusätzliche, sanft dosierte systemische Langzeittherapie erfolgen, am besten mit Fluconazol (200 mg): Tage 1 bis 3 täglich, danach 1 Dosis pro Woche [9].

Obwohl Nystatin das älteste und das bis heute am meisten eingesetzte Antimykotikum ist, blieb die befürchtete Resistenzentwicklung bei C. albicans aus. Dies belegt auch eine neue klinische Studie bei 176 Patienten mit Candida-Intertrigo im Alter von 74 Jahren [4].

Heilbeschleuniger Kortikosteroid

Der Effekt eines Kortikosteroids ist die sofortige antiphlogistische, antiallergische und juckreizstillende Wirkung, verbunden mit einer schnellen klinischen Heilung, während das Antimykotikum den Erreger eliminiert. Dexamethason eignet sich aufgrund der Wirkmilde und der geringen Resorp­tion vor allem auch zur Anwendung auf dünnerer Haut wie an Glans penis, Skrotum, Vulva, Klitoris und anal.

Chlorhexidin

Chlorhexidin hat eine lange Tradition­ als lokales Antiseptikum mit hoher Wirksamkeit gegenüber Bakterien und Pilzen. Zahlreiche Berichte belegen seine Wirksamkeit in der Geburtshilfe zur Prävention von Infektionen Neugeborener mit B-Streptokokken bei Schwangeren, in der Therapie von Wunddesinfektion oder bei Verbrennungen [1]. Das antimikrobielle Wirkspektrum reicht von Staphylokokken, Streptokokken über gramnegative Bakterien wie E. coli bis hin zu Hefepilzen und Dermatophyten. Gegenüber Candida-Arten wirkt es auch in niedrigen Konzentrationen fungizid [3]. Es zeichnet sich ebenso durch eine hohe Hauthaftung und geringe Reizwirkung aus, was das Auftragen der Creme auf nässende Haut erlaubt [5].

Fazit

Hoch entzündete Mykosen sind ein häufiges Problem in der täglichen Praxis. Um einen möglichst schnellen und alle Erreger umfassenden Heilerfolg zu erreichen, ist eine Synergie aus antibakteriell, antiphlogistisch und antimykotisch wirksamen Substanzen optimal.

Mögliche Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

Literatur

• (1) Burman, L.G., Christensen, P., Christensen, K.: Prevention of excess neonatal morbidity associated with group B streptococci by vaginal chlorhexidine disinfection during labour. The Swedish Chlorhexidin Study Group. Lancet 340 (1992), 65-69.

• (2) Czaika V., Zuberbier T.: Lokale Kombinationstherapie bei entzündlichen Dermatomykosen. Review zu den Therapieempfehlungen in nationalen und internationalen Leitlinien. Hautarzt 66 (2015), 360-369.

• (3) Denton, G.W. Chlorhexidine. In: Block SS (Hrsg.) Desinfection, sterilization and preservation, 4th ed., Chapter 16, pp 274-289. Philadelphia, London: Lea & Febiger, 1991.

• (4) Nicht- interventionelle Kohortenstudie zur Therapie der Candida-Intertrigo mit Zinkoxid-Antimykotika-Kombinationspräparaten (InfectoSoor Zinksalbe und Multilind Heilsalbe), Abschlussbericht, 2016.

• (5) McDonnell, G., Russell, A. D.: Antiseptics and disinfectants: activity, action, and resistance. Clin Microbiol Rev 12 (1999), 147-79.

• (6) Seebacher, C.: Candidose der Haut. Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Deutschen Dermatologen AWMF Register Nr. 013/005, 2005.

• (7) Tietz, H.J.: Onychomykose bei Frauen und Kindern – schwierig, aber heilbar. gyne 8 (2015), 10-16.

• (8) Tietz, H.J.: Der Kopfpilz kehrt zurück. Der Hausarzt 6 (2016): 41-44, im Druck.

• (9) Tietz H.J.: Antimykotika von A-Z. 5. Auflage, Ligatur Verlag, Stuttgart, 2011

• (10) Wysong, D.R., Christin, L., Sugar A.M., Robbins, P.W., Diamond R.D.: Cloning and Sequencing of a Candida albicans Catalase Gene and Effects of Disruption of This Gene. Infect Immun 66 (1998), 1953-61.