Bienen-/Wespengiftallergie: Wann Immuntherapie?
Hymenopterenstiche sind die häufigsten relevanten Auslöser von schweren Reaktionen. Man unterscheidet die normale Lokalreaktion von der gesteigerten Lokalreaktion mit einer Schwellung mit einem Durchmesser von mehr als 10 cm. Gefürchtet ist die systemische Reaktion, die in vier Schweregrade eingeteilt wird (Ring et al., Allergo J Int. 2021;30:1-25).
Bei etwa drei Prozent kommt es zu einer anaphylaktischen Reaktion. Risikofaktoren für eine schwere Reaktion sind eine erhöhte basale Serumtryptase, Mastozytose, kardiovaskuläre Vorerkrankungen und Alter. Die Diagnostik umfasst die Bestimmung des spezifischen IgE gegen Insektengiftextrakt, einen Hauttest und die Bestimmung der Serumtryptase.
Prophetische Testungen ohne Anamnese und bei Patienten nur mit Hautsymptomen sollten nicht erfolgen.
Eine Immuntherapie (AIT) sollte nach aktuellen Empfehlungen über fünf Jahre durchgeführt werden. Dabei müssen Kontraindikationen beachtet werden, wie:
- unkontrolliertes Asthma,
- aktuelle Tumorerkrankung,
- unbehandelte chronische HIV- oder Hepatitis C-Infektion und
- schwere Autoimmunerkrankung.
Indiziert ist die AIT bei/ab Schweregrad II, d.h. bei über Hautsymptome hinausgehender Symptomatik, bei Schweregrad I nur bei gleichzeitigem Vorliegen von Risikofaktoren wie eine Anaphylaxie in der Vorgeschichte. Unter Betablockern und ACE-Hemmern ist die Wirksamkeit der AIT schlechter.
Adrenalin-Autoinjektoren sind zu verordnen bei schwerer Anaphylaxie, bei hereditärer alpha-Tryptasämie, bei einem Körpergewicht von über 100 kg, bei unkontrolliertem Asthma und bei Mastozytose. (Christiane Bayerl, Wiesbaden).
M. Basedow: Wie lange therapieren?
Trotz schlechter Datenlage wird in der Regel die Dauer einer thyreostatischen Therapie beim M. Basedow bis zur Remissionsbeurteilung auf 18 Monate begrenzt. Mit diesem Vorgehen wird aber nur in 50 Prozent eine Remission erzielt insbesondere bei noch nachweisbaren TRAK.
Deshalb wurde jetzt eine längere Therapiedauer im Rahmen einer Studie untersucht (Jin M et al., Eur Thyroid J. 2023; 12:e220226). Es zeigte sich, dass eine längere Therapiedauer von deutlich über 18 Monaten durchaus sinnvoll sein kann und auch bei Rezidiven empfohlen werden kann. (Martin Fassnacht, Würzburg)
Hyponatriämie: Unspezifische Symptome
Ältere Patienten sind aufgrund von altersassoziierten renalen Funktionsbeeinträchtigungen sowie der häufigen Polypharmazie in besonderem Maße durch das Auftreten schwerer Hyponatriämien gefährdet. Da die Symptome unspezifisch sind, wird die Diagnosestellung nicht selten verzögert gestellt.
Oftmals bahnen subakute Hyponatriämien aufgrund der mit ihnen einhergehenden reduzierten körperlichen und kognitiven Leistungsfähigkeit das Auftreten einer Frailty sowie eines anhaltenden Verlustes der Selbständigkeit. Bei den möglichen Ursachen stehen Medikamente an erster Stelle, wobei meist mehrere Substanzen beteiligt sind.
Besonders gefährlich sind nach einer Studie (Jun K et al., Age Ageing. 2023;52(3):afad026) Chemotherapeutika, Neuroleptika, Antiepileptika, PPI, Thiazide, Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren und selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren.
Das Risiko für das Auftreten einer schweren Hyponatriämie war bei einer Neuverordnung signifikant höher als bei einer fortgesetzten längerfristigen Verordnung. Dauerhaft verordnete trizyklische Antidepressiva und SNRIs waren mit keinem erhöhten Risiko assoziiert. (Jürgen M. Bauer, Heidelberg)
HPV-Impfung: Noch viel Luft nach oben
Etwa fünf Prozent aller Krebserkrankungen sind auf humane Papillomviren (HPV) zurückzuführen, wobei die HPV-Typen 16 und 18 am stärksten onkogen sind. Zu den HPV-induzierten malignen Läsionen gehören das Zervix-, Anal-, Vulva-, Vaginal-, Penis- und das oropharyngeale Karzinom.
Infektionsrouten sind vorwiegend die horizontale und vertikale Transmission, wobei die Infektionsrate mit der HPV-Viruslast korreliert. Eine wichtige Infektionsquelle sind auch gynäkologische Untersuchungsgegenstände und Koloskopie-Räume.
Mit dem HPV-Impfstoff steht ein sehr effektiver Schutz zur Verfügung. Die STIKO empfiehlt eine Standardimpfung in einem Alter von 9 bis 14 Jahren und zwar nach dem Zwei-Dosen-Schema. Die zweite Dosis sollte frühestens fünf Monate nach der ersten Dosis und beide Dosen sollten innerhalb von 13 Monaten verabreicht werden. Wenn die zweite Impfdosis früher als fünf Monate nach der ersten Dosis gegeben wurde, sollte immer eine dritte Dosis verabreicht werden.
Ab 15 Jahren gilt als Empfehlung das Drei-Dosis-Schema, wobei die zweite Dosis zwei Monate nach der ersten Injektion und die dritte 6 bis 12 Monate nach der Erstimpfung verabreicht werden sollte (Epidemiol Bull 4/23). Für die frühe Impfung gibt es gute Argumente. Jüngeres Alter bedeutet eine höhere Immunogenität. So wird ein früherer Schutz, am besten vor dem ersten Sex erreicht.
Doch bei den HPV-Impfquoten gibt es noch viel Luft nach oben. Vollständig geimpft sind nur 54 Prozent der Mädchen und nur 15 Prozent der Jungen. Durch die Impfung kommt es nicht zu einem Replacement, d.h. bei Geimpften muss nicht mit einem Durchbruch anderer HPV-Infektionen gerechnet werden. (Beyhan Ataseven, Detmold)
Entzündlicher Rückenschmerz
Rückenschmerzen sind häufig, aber meist harmlos. Bei der differenzialdiagnostischen Abklärung geht es primär darum, eine entzündliche Erkrankung, genauer gesagt, die axiale Spondyloarthritis (axSpA), die früher als Morbus Bechterew bezeichnet wurde, nicht zu übersehen.
Typisch sind anhaltende nächtliche Rückenschmerzen und eine Erhöhung der Entzündungsparameter. Auch bei diesem Krankheitsbild gilt es, den Entzündungsprozess möglichst rasch effektiv zu stoppen, um destruktive Veränderungen an den Knochen zu verhindern. Dafür stehen heute neben NSRA auch moderne Biologika nämlich TNF-α-Inhibitoren und der IL-17-Inhibitor Secukinumab zur Verfügung.
Für diesen monoklonalen Antikörper gibt es überzeugende Daten. Bei therapie-naiven Patienten mit einer Röntgen-negativen axSpA führte Secukinumab zu einer signifikanten und anhaltenden Verbesserung der Krankheitsaktivität und der Symptomatik. (Bernhard Hellmich, Kirchheim unter Teck)
