Dr. Zimmermann rechnet abVorwurf Gefälligkeitsbesuch: Wie einer Prüfung zu entgegnen ist

Die Hausbesuchstätigkeit von Hausärzten ist zuletzt durch Fälle in Hessen in die Kritik geraten. Besonders im ländlichen Raum ansässige Hausärzte, die aufgrund der schwachen Infrastruktur vermehrt auch sogenannte Versorgungsbesuche fahren müssen, wurden dabei mit teils existenzbedrohenden Honorarregressen belastet (“Der Hausarzt” 11 und 12/2018). Die KV Hessen hat das Problem erkannt und die zugrundeliegende Prüfungsvereinbarung mit den Kassen zum 31.12.2018 gekündigt (https://hausarzt.link/RgCzc).

Ärzte hängen noch in der Luft

Eine Neuregelung ist aber noch nicht in Sicht, weil sich die Verhandlungen mit den Kassen schwierig darstellen. Da das Thema auch Gegenstand des geplanten Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) ist, warteten die Verhandlungspartner zuletzt die endgültige Fassung des Gesetzestextes ab. Als “Übergangslösung” hatte die KV Hessen eine “Massenberatung” von Hausärzten aus Hessen anberaumt, die bei der Abrechnung von Hausbesuchen statistisch auffällig waren. Ein Prüfarzt empfahl dabei in einem Belehrungsvortrag, auf “Gefälligkeitsbesuche” zu verzichten. Da diese Auffassung einer Besuchstätigkeit im hausärztlichen Bereich auch in anderen KVen verbreitet sein dürfte, stellt sich die Frage: Ab wann kann man von einem solchen “Gefälligkeitsbesuch” sprechen?

Die Präambel des Abschnitts II 1.4 des EBM definiert unter Punkt 1 den Hausbesuch als eine “ärztliche Inanspruchnahme, zu der der Arzt seine Praxis, Wohnung oder einen anderen Ort verlassen muss, um sich an eine andere Stelle zur Behandlung eines Erkrankten zu begeben”. Weitergehende Anforderungen sind in der Gebührenordnung nicht vorhanden. Lediglich im insbesondere im süddeutschen Raum bei KVen anerkannten EBM-Kommentar nach Wezel/Liebold wird der Begriff “Gefälligkeitsbesuch” definiert: “In der vertragsärztlichen Versorgung kann ein Besuch nur dann berechnet werden, wenn der Kranke aus medizinischen Gründen den Arzt nicht in seiner Praxis aufsuchen kann, der Besuch also wegen einer Erkrankung erforderlich ist. Besuche aus Gefälligkeit bei Patienten, die eigentlich die Praxis aufsuchen können, sind nicht als solche abrechnungsfähig, doch kann auch in solchen Fällen die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale abgerechnet werden. “Gefälligkeitsbesuche” ergeben sich vor allem dann, wenn einzelne Landärzte routinemäßig Ortschaften und alle die dort wohnenden Kranken aufsuchen.”

Anlass für Hausbesuch: Erkrankung!

Es fällt nicht schwer zu erkennen, welche Diktion die Prüfärzte in Hessen veranlasste, die kritisierten Hausbesuchsleistungen in Regress zu nehmen. Sie haben offensichtlich die Besuche in den entlegenen Orten, die aus rein zeittechnischen Gründen zusammengelegt wurden, als “Gefälligkeitsbesuche” eingestuft. Abgesehen davon, dass es zu dem aufgeführten Kommentar bisher keine Rechtsprechung gibt, liegt einer solchen Einstufung ein bedenklicher Denkfehler zugrunde. Nicht jeder Hausbesuch muss bekanntlich ein dringend auszuführender Besuch sein. Das lässt sich allein schon davon ableiten, dass im EBM nach den Hausbesuchsnummern 01410 und 01411/01412 differenziert wird (Tab.). So gesehen würde es reichen, wenn bei einem Patienten regelmäßig Hausbesuche in unterschiedlichen Abständen erfolgen, wenn es sich um eine chronische Erkrankung handelt. Eine zusätzliche Einschränkung der Mobilität als Voraussetzung für die Berechnung eines Hausbesuches wird an keiner Stelle erwähnt.

Dass dies nicht der Fall sein muss, geht auch aus dem Legendentext der Nr. 01415 EBM hervor. Diese Leistung kann berechnet werden, wenn es sich um einen “dringenden Besuch eines Patienten in beschützenden Wohnheimen (…) wegen der Erkrankung, noch am Tag der Bestellung ausgeführt” handelt. Eine Rechtfertigung für die Berechnung eines Hausbesuchs ist demnach immer nur die Erkrankung des Patienten oder eine Anforderung durch den Patienten.

Dies gilt auch für die Nr. 01413 EBM. Dabei kann der durchgehende Ansatz der Leistung bei einem Besuch im Pflegeheim allein schon aus der dort bei allen Patienten vorhandenen Morbidität abgeleitet werden. Dies wird im EBM sogar ausdrücklich durch die Leistungen im Abschnitt IV 37 des EBM (Versorgung gemäß Anlage 27 und 30 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte) betont. Dort gibt es die Nr. 37113 EBM als Zuschlag zur Nr. 01413 EBM für den Besuch in einem Heim, mit dem ein Kooperationsvertrag nach Paragraf 119b SGB V besteht. Dieser Vertrag wiederum beinhaltet explizit die “regelmäßige Durchführung von Visiten”, wobei hier nicht einmal ausdrücklich auf Erkrankungen abgehoben wird.

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