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Seit 1. April 2018 greift die Laborreform, die die Auszahlung des Wirtschaftlichkeitsbonus nach Nr. 32001 EBM neu regelt (Hausarzt 20/17). Hier gilt nicht mehr die „Fallbeilmethode“, sondern ein Stufenverfahren (s.u.). Dieses soll Anreize für Ärzte setzen, Laborleistungen zurückhaltend anzufordern. Als Belohnung gibt es einen Bonus.
Für die wirtschaftliche Erbringung und Veranlassung von Laboruntersuchungen wird künftig die Nr. 32001 EBM einmal im Behandlungsfall, in dem der Arzt mindestens eine Versichertenpauschale abrechnet, vergütet. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) setzt die 32001 automatisch zu. Bei Hausärzten ist sie mit 19 Punkten (2,02 Euro) bewertet. Eine Praxis mit 1.000 Behandlungsfällen erhält bei voll gezahltem Bonus rund 2.020 Euro. Diese Summe erreicht man aber nur, wenn man bestimmte arztgruppenspezifische Grenzwerte einhält. So wird ein Bonus gezahlt, wenn die durchschnittlichen Laborkosten einer Hausarztpraxis je Behandlungsfall (arztpraxisspezifischer Fallwert) weniger als 3,80 Euro betragen. Für die Grenzwerte gibt es mehrere Stufen:
- voller Bonus: arztpraxisspezifischer Fallwert 1,60 Euro (Wirtschaftlichkeitsfaktor = 1)
- anteilig gezahlter Bonus: arztpraxisspezifischer Fallwert liegt zwischen 1,60 und 3,80 Euro (Wirtschaftlichkeitsfaktor zwischen 1 und 0)
- kein Bonus: arztpraxisspezifischer Fallwert 3,80 Euro (Wirtschaftlichkeitsfaktor = 0).
Um die KV-Abrechnung zu prüfen, muss man wissen, wie sich der arztpraxisspezifische Fallwert berechnet: Addiert werden pro Praxis die Kosten von von Laborgemeinschaften bezogenen
- Leistungen (Muster 10A),
- als Auftragsleistung überwiesenen (Muster 10) sowie
- eigenerbrachten Leistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM.
Nicht eingerechnet werden die Laborkosten von Leistungen, die die Praxis mit einer Kennnummer kennzeichnet (Tab. 1). Die Berechnung zeigt die Formel im Kasten (abweichende Berechnung bei: BAG, Praxen mit angestellten Ärzten und MVZ). Als Behandlungsfälle werden dabei nur diejenigen berücksichtigt, in denen man mindestens eine Versichertenpauschale abgerechnet hat. Rechnet man die Kosten der Leistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 in einem Folgequartal ab, werden diese auch erst im Folgequartal beim arztpraxisspezifischen Fallwert und Wirtschaftlichkeitsfaktor einbezogen.
Die Höhe des Bonus hängt also von den Laborkosten, den gesetzten Kennnummern, der Zahl der Behandlungsfälle und dem daraus berechneten Wirtschaftlichkeitsfaktor ab. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beschreibt, wie hoch die Laborkosten der Praxis verglichen mit den vorgeschriebenen Grenzwerten der Arztgruppe sind. Ein Beispiel: Hausarzt A hat in 1.000 Fällen die Versichertenpauschale nach Nr. 03000 EBM berechnet. Er erbringt und veranlasst Laborleistungen im Laborverein oder bei Laborärzten per Überweisung in Höhe von 1.000 Euro. Der praxisspezifische Fallwert liegt also bei 1,00 Euro und damit unter der unteren Grenze von 1,60 Euro: Arzt A erhält den vollen Bonus von 2.020 Euro (Berechnung: 2,02 Euro x 1.000 x 1).
Kommentar
Dieses Ziel kann man erreichen, wenn man so wenig wie nur irgendwie möglich Laborleistungen selbst erbringt oder veranlasst oder konsequent die in einer Tabelle aufgeführten Untersuchungsindikationen mit der zutreffenden Kennnummer kennzeichnet. Dabei sind auch mehrere Kennnummern pro Fall möglich. Wie erwähnt fließen die so markierten Fälle in der jeweiligen Untersuchungsindikation nicht in die Berechnung des praxisspezifischen Fallwerts ein.
Diese Regelung gab es bereits beim „alten“ Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus. Bisher waren aber alle Laborleistungen von der Anrechnung befreit. Jetzt gilt dies nur noch für genau definierte Abrechnungspositionen. Für Hausärzte sind die in Tab. 1 dargestellten Indikationen häufig und deshalb von Bedeutung.
In seiner Sitzung Mitte März hat der Erweiterte Bewertungsausschuss eine weitere Kennnummer beschlossen. Diese soll Laborparameter, die bei der Verordnung von Antibiotika zum Einsatz kommen, von der Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus ausschließen. Tab. 1 listet diese Positionen bereits auf, sie gelten aber erst ab 1. Juli 2018.