Was zunächst aussieht wie eine „unkomplizierte“, hypertensive Entgleisung, entpuppt sich am nächsten Tag als interventionsbedürftige Angina pectoris. Über diesen Fehler bei der Diagnosefindung hat ein/e Kollege/in aus einem Krankenhaus berichtet (s. Kasten).
Für den Patienten bedeutet die verzögerte Diagnosestellung zumindest, dass sich sein Risiko im Hinblick auf eine kardiale Schädigung erhöht hat, auch wenn dem Bericht nach erfreulicherweise „keine weiteren Folgen“ aufgetreten sind. Um ähnliche Ereignisse in Zukunft zu vermeiden, nimmt sich der/die Kolleg/in vor, ab jetzt bei Brustschmerz und hypertensiver Entgleisung immer den Troponin-Wert zu bestimmen, denn: „Wir sind ein Krankenhaus!“
In diesem Vorsatz steckt eine der großen ambulanten Herausforderungen: Notaufnahmen sind technisch besser ausgestattet und haben andere finanzielle Möglichkeiten, die sich so nicht auf die Hausarztpraxis über-tragen lassen. Welche Konsequenzen können Hausärzte also für ihren Praxisalltag aus ähnlichen kritischen Ereignissen ziehen? Bei konkreten Beratungsanlässen wie Brustschmerz ist der Marburger Herzscore eine gute Entscheidungshilfe [1]. Bei anderen Fragen wie Kreuzschmerz gibt es speziell für die ambulante Versorgung in Hausarztpraxen entwickelte Leitlinien, an denen man sich entlang arbeiten kann [2]. Aber was lernt der Einzelne aus der diagnostischen Fehlentscheidung, bei der er keine eindeutige Leitlinie zu Rate ziehen kann? Wenn sich beispielsweise die Krebsdiagnose des jungen Patienten verzögert, weil der Arzt bei Nierenlagerschmerzen keinen Ultraschall veranlasst hat?
Jede/r Niedergelassene wird sich an eine solche Situation aus dem Praxisalltag erinnern können: Nach der zunächst gestellten Diagnose, hat sich der Verlauf doch ganz anders entwickelt als angenommen, so dass unvermeidbar die Frage nach einer Fehleinschätzung aufkommt. Auch wenn der Fall keine Konsequenzen im Sinne eines juristischen Nachspiels hatte und dem Patienten vielleicht auch keine bleibenden Schäden entstanden sind, bleibt er dem Arzt doch häufig über Jahre im Gedächtnis und beeinflusst seinen Blick auf die folgenden Konsultationen.
Welche Erfahrungen haben Sie gesammelt, von denen niedergelassene und stationär tätige Kollegen lernen können? Berichten Sie gerne auf www.jeder-fehler-zaehlt.de
Fehlerbericht #832: „Schnittstelle – kardiale Ursache verzögert erkannt“
Dieses Ereignis wurde uns aus einem Krankenhaus berichtet.
Was ist passiert?
Patient kommt nachts ins Krankenhaus, ich bin ärgerlich, weil er „nur“ eine hypertensive Entgleisung hat (RR 180/80mmHg). Gebe 10mg Ebrantil. Der Patient kann kaum Deutsch, berichtet über eine vergangene Rippenserienfraktur und Brustschmer zen seitdem immer wieder. Jetzt auch wieder seit zwei Wochen. Im EKG keine eindeutigen Veränderungen, ich nehme kein Troponin mit ab. Am nächsten Morgen hat der Patient noch Schmerzen und meine Kollegin nimmt Troponin ab. Ergebnis positiv! Der Patient wird am selben Vormittag zur Koronarangiographie verlegt.
Was war das Ergebnis?
Der Patient war stabil und letztlich ist er dank meiner Kollegin auch im Zeitfenster zur Koronarangiographie gekommen. Es gab keine weiteren Folgen.
Mögliche Gründe, die zu dem Ereignis geführt haben können?
Kommunikation: „Der kommt wegen Blutdruck“ und mangelnde Sprachkenntnisse des Patienten. Müdigkeit meinerseits: Es war 2 Uhr nachts, der Patient war seit über einer Stunde angekündigt und ich habe gewartet.
Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?
Genauer auf die Patienten eingehen, egal zu welcher Tages zeit. Bei Brustschmerz und bei hypertensiver Entgleisung einfach immer den Troponin Wert mit abnehmen, wir sind ein Krankenhaus!
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Kommunikation, Ausbildung und Training, Team und soziale Faktoren
Literatur
- [1] Hasenritter J, Bösner S, Klug J, Ledig T, Donner-Banzhoff N. Brustschmerz: Leitlinie Langfassung. Stand Januar 2011. Düsseldorf: Omikron Publ; 2011. (DEGAM-LeitlinieNr. 15).
- [2] Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin et al. Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz – Langfassung, 1. Auflage: BÄK; KBV; AWMF; 2010.
Vorteile eines Fehlerberichtssystems
Mit „Jeder Fehler zählt“ (JFz) waren Hausärzte in Deutschland die erste Fachgruppe, die über ein bundesweites Fehlerberichtssystem verfügt haben. Die Idee: Man muss nicht alle Fehler selbst machen, um aus ihnen lernen zu können. Für JFz gilt:
- Berichte über Fehler werden veröffentlicht: damit werden andere auf diese Fehlermöglichkeiten aufmerksam gemacht, Hinweise zur Fehlervermeidung werden als Kommentare ebenfalls veröffentlicht.
- Zu bestimmten Fehlertypen aus der Hausarztpraxis veröffentlicht JFz regelmäßig Tipps zur Fehlervermeidung (‚aus der Praxis für die Praxis‘).
- Alle Fehlerberichte werden in einer Datenbank gespeichert, systematisch analysiert und ausgewertet. Diese Datenbank ist als Berichtsdatenbank recherchierbar.
Ihre Meinung bitte!
Wie gehen Sie persönlich mit solchen diagnostischen Fehlentscheidungen um? Mit dieser Fragestellung führen wir, die allgemeinmedizinischen Institute/Abteilungen der Universitäten Frankfurt am Main und Marburg, aktuell eine Umfrage durch, um eine neue Methode zur Beurteilung solcher Fälle zu untersuchen. Wir bitten Sie herzlich, an der Befragung teilzunehmen: http://allgemeinmedizin-marburg.limequery.org/index.php/466465/lang-d
