AHA und ACC haben den Zielblutdruckwert auf 130 mmHg gesenkt. Die DEGAM-S3-Leitlinie hält am Wert 140 mmHg fest. Warum?
Prof. Chenot: Die Amerikaner betonen den Nutzen der Therapie – weniger Herzinfarkte und Schlaganfälle auch bei Blutdruck unter 140 mmHg. Die Senkung des Zielwerts bedeutet, dass die Amerikaner eher bereit sind, medikamentös zu behandeln, auch wenn das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis in dieser Gruppe sehr niedrig ist. Das heißt, es werden mehr Menschen behandelt, damit überhaupt einer profitiert.
Die Amerikaner argumentieren, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache sind und oft zu Behinderungen führen. Das stimmt, aber wenn wir einen großen Teil der Bevölkerung therapieren, saugt das auch ärztliche Arbeitskraft und wirtschaftliche Ressourcen ab. Wichtiger wäre, erstmal alle Menschen mit einem Blutdruck über 140 zu behandeln, hier hätten wir einen viel höheren Benefit für die Bevölkerung. Davon sind wir noch weit entfernt.
Für die DEGAM-S3-Leitlinie haben wir auch den Schaden einer aggressiven Blutdrucksenkung betrachtet, zum Beispiel kann Ohnmacht oder Schwindel auftreten. Würde ein Patient daher unglücklich stürzen, hätte er verglichen mit dem kleinen Therapieeffekt einen großen Schaden. In der Vergangenheit hat man in Deutschland daher den Zielwert wieder von 130 auf 140 hochgesetzt. Damals hatten die ACCORD-Studie und andere Meta-Analysen ergeben, dass Menschen, die keine anderen kardiovaskulären Risikofaktoren haben, nicht von einer Blutdrucksenkung unter 140 profitieren.
Was raten Sie also deutschen Hausärzten?
Wir empfehlen, mit arriba das individuelle Risiko zu ermitteln. Anders als der PROCAM-Rechner oder das ESC-Risikotool kann arriba auch den Effekt von Therapiemaßnahmen abschätzen. So kann man mit dem Patienten besprechen, ob er für die teils nur geringe Risikoreduktion die unerwünschten Wirkungen der Therapie in Kauf nehmen will oder nicht.
Die AHA betont auch die Lebensstiländerung.
Ja, das ist sehr positiv. Auch Patienten mit einem Blutdruck von 130 bis 139 sollten über den Effekt von regelmäßiger Bewegung, Rauchstopp oder gesunder Ernährung aufgeklärt werden. Einen gesunden Lebensstil kann man grundsätzlich empfehlen.
Meinen Sie, dass auch in Deutschland wieder das Ziel 130 kommen kann?
Ich weiß nicht, welche Meinung sich langfristig durchsetzt. Ich vermute, dass die deutschen Kardiologen sich der amerikanischen Position anschließen werden. Das wird es für Patienten nicht einfacher machen, wenn wir Hausärzte uns dagegen stemmen – aber die Evidenz für den Nutzen und den Schaden ist in einem Bereich, in dem ich es persönlich für schwierig halte, eine Medikation zu empfehlen. Dabei muss man erwähnen, dass die US-Leitlinienautoren dieses Mal keine Interessenkonflikte haben.
Prof. Dr. med. Jean-Francois Chenot leitet die Abteilung für Allgemeinmedizin der Universitätsmedizin Greifswald.
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