Die Leitlinien für Diabetiker mit neuropathischen Schmerzen sollten überarbeitet werden. Zu diesem Schluss kommt PD Dr. Michael von Brevern in "Arzneiverordnung für die Praxis", das die Arzneikommission der deutschen Ärzteschaft herausgibt [1]. Grund dafür ist eine neue Metaanalyse (Waldfogel JM et. al.) von insgesamt 106 publizierten und nicht publizierten Studien.
Sie stuft die Antiepileptika Pregabalin und Gabapentin als wenig wirksam ein, genauso wie typische Opioide. Sieben von zehn neuen Studien bescheinigten demnach Pregabalin keine Wirksamkeit gegenüber Placebo. Allerdings dauerten die meisten einbezogenen Studien maximal drei Monate, sodass die Schlussfolgerungen eher von niedrigem Evidenzgrad sind (Tab. 1).
Bisher rät nicht nur die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) [2] zu Pregabalin, die amerikanische Diabetes- sowie die Neurologie-Fachgesellschaft sähen es mitunter als Mittel der ersten Wahl [1]. Widersprüchlich sei die Studienlage zu Gabapentin, so von Brevern. Denn anders als Waldfogel und Kollegen bestätige ein Cochrane Review aus 2017 eine Wirksamkeit (NNT 5,9 für eine Schmerzreduktion von 50 Prozent). Die deutsche NVL wird derzeit überarbeitet, die Empfehlung für Gabapentin wurde bereits bei der Verlängerung im Juni 2016 herausgenommen. Darüber hinaus ist die Bewertung von Venlafaxin unklar, das hier nicht zugelassen ist. Während die Metaanalyse [1] sie als wirksamste Substanz einstuft, sah ein Cochrane Review anhand der gleichen Daten keine Wirksamkeit, schreibt von Brevern.
Die Tabelle fasst die Ergebnisse von Waldfogel und die bisherige Empfehlung der NVL zusammen. Für von Brevern steht fest, dass die Fachgesellschaften dringend die Studienlage und damit auch ihre Leitlinienempfehlungen für Ärzte in der Praxis neu bewerten müssen. "Bis dahin sollten vorzugsweise die zugelassenen Wirkstoffe der Antidepressiva und Antiepileptika eingesetzt werden", rät von Brevern. Nach wie vor sollten Ärzte bei der Wahl des Wirkstoffs die Nebenwirkungen, Komorbiditäten und Kontraindikationen im Blick haben. Die NVL rät neben Pregabalin bisher zu Duloxetin und trizyklischen Antidepressiva.
Quelle:
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- von Brevern M. Schmerzhafte diabetische Polyneuropathie: Eine Überarbeitung der Leitlinien ist erforderlich. Arzneiverordnung für die Praxis, 2/2018, S. 68-71
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- Nationale VersorgungsLeitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter. 1. Auflage. Version 5. 2011. DOI: 10.6101/AZQ/000302
