Reform des Check-up 35“Ich sehe keinen Grund für die Bestimmung des HbA1c”

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) überarbeitet den Check-up 35, letzte Änderungen hat er jüngst verabschiedet. Die finale neue Richtlinie zur Gesundheitsuntersuchung (GU) hat er aber noch nicht veröffentlicht. In der letzten G-BA-Sitzung hieß es, die Deutschen sollen in Zukunft ab 18 Jahren einmalig zum Check-up gehen können. Der Hausärzteverband hat diese Ausweitung kritisiert, weil der Nutzen der GU fragwürdig sei. Wie sehen Sie das?

PD Dr. med. Guido Schmiemann: Das Präventionsgesetz hatte dem G-BA vorgegeben, den Check-up 35 zu überarbeiten – allerdings nicht in welcher Form – und andere Altersgrenzen zu prüfen. Die Frage ist: Wie kann man eine Präventionsmaßnahme auf andere Altersgruppen ausweiten?

Ich halte es für nicht effektiv, die GU in ihrer jetzigen Form auf die 18-Jährigen zu übertragen. Denn die Erkrankungen, die wir damit untersuchen, spielen bei den 18- bis 35-Jährigen von der Prävalenz keine Rolle. Wenn wir aber die GU zum Anlass nehmen, einmalig in dieser Altersgruppe nachzusehen, zum Beispiel ob kardiovaskuläre Risikofaktoren, Süchte oder eine Depression vorhanden sind, könnte ein „Check-up 18“ durchaus sinnvolle Ergebnisse bringen.

Ärzte sollen zum Beispiel auch den Impfstatus erfragen.

Schmiemann: Das ist gerade bei den 18-Jährigen und nicht erst den 35-Jährigen wichtig. Denken Sie an die in den letzten Jahren wieder häufigeren Masernausbrüche: Diese sind besonders auf Impflücken bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen zurückzuführen. Bei ihnen sind die Impfungen im Kindesalter länger her, man vergisst Auffrischungen. Bei der GU auf präventive Maßnahmen wie Impfungen hinzuweisen, ist sinnvoll, dafür reicht auch eine einmalige Untersuchung aus. Welche Konsequenzen man daraus zieht, muss man dann im Einzelnen bewerten. Ein Beispiel ist das Dilemma bei der Tetanus-Impfung: Hier weichen die deutschen Vorgaben von anderen Ländern deutlich ab.

Für Jugendliche gibt es bereits die J1 und J2. Könnte darauf ein „Check-up 18“ aufbauen und so die hausärztliche Versorgung dieser Altersgruppe verstetigen?

Schmiemann: Zwischen dem Alter von 14 bis 20 passiert sehr viel. Ich kann mir gut vorstellen, wenn idealerweise beim Hausarzt schon eine J1 gelaufen ist und mit 20 dann eine GU folgt, dass wir über die längsschnittliche Anamnese vieles sehen und wir individuell relevante Risiken entdecken können. Denn bislang haben wir für diese Altersgruppe systematisch nichts, außer eine Praxis bietet zum Beispiel Recalls für Impfungen an. Ansonsten sehen Hausärzte diese Altersgruppe, wenn nicht eine chronische Erkrankung besteht, höchstens mal für eine Krankschreibung oder Ähnliches. Mit einem einmaligen Check-up könnten wir hier präventive Ansätze einbringen, das halte ich grundsätzlich für richtig – auch wenn die Evidenz, ob es was nützt, momentan noch nicht vorhanden ist.

Sie sagten, der Check-up 35 solle den 18-Jährigen nicht übergestülpt werden. Wie sollte eine GU ab 18 denn in der Hausarztpraxis ablaufen?

Schmiemann: Es sollte ein Gesundheitsgespräch sein. Dabei können Ärzte verschiedene, für das jeweilige Alter hochprävalente Erkrankungen thematisieren wie problematischer Medienkonsum, Tabak- und Alkoholkonsum oder andere Drogen, aber auch allgemeine psychosoziale Belastungen etwa durch Ausbildung oder Studium, das ist auch ein Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Wenn man solche Aspekte mal erfragt, ist das eine gute Chance.

Gäbe es dafür schon ein evaluiertes Instrument für die Praxis?

Schmiemann: Wir haben für Deutschland bereits eine Gesundheitsuntersuchung entwickelt, die auf Gesprächen basiert. Sie ist auf verschiedene Altersgruppen, auch die 18- bis 35-Jährigen, ausgerichtet. Darauf könnten wir aufbauen, das ist allerdings noch nicht evaluiert, weil es diese Untersuchung bisher nicht flächendeckend gibt. Evaluiert ist bisher nur die Version für die Über-35-Jährigen.

Das IQTiG soll nun die Akzeptanz der GU evaluieren. Diskutiert wurde im G-BA  auch, ob die Kassen die Teilnehmerzahlen melden sollen. Ist das die Evaluation der GU, die wir brauchen?

Schmiemann: Allein die Akzeptanz zu evaluieren, halte ich für nicht ausreichend, zumal dazu bereits große Auswertungen von Routinedaten zur bisherigen GU gelaufen sind. Dabei hat man gesehen, dass knapp ein Viertel der Versicherten teilnimmt. Vielmehr sollten wir Nutzen und mögliche Schäden einer Untersuchung evaluieren. Handelt es sich um eine Investition im Gesundheitswesen, die einen Effekt zeigt?

Das Problem ist doch: Wir sprechen darüber, dass wir eine Menge Geld ausgeben müssen, aber nur eine begrenzte Menge zur Verfügung haben. Das Verfügbare sollten wir für Maßnahmen nutzen, die einen gesundheitlichen Nutzen für die Versicherten haben. Werden Leistungen zwar akzeptiert, aber nicht von einem Nutzen begleitet, schießen wir am Ziel vorbei.

Im Vorfeld war besonders die Aufnahme neuer Labordiagnostik umstritten. Dazu zählte etwa die Bestimmung des HbA1c – die jetzt kommen soll. Allerdings hat G-BA-Chef Hecken dafür plädiert, dass dies nur optional sein soll. Für wen wäre dies bei der GU sinnvoll?

Schmiemann: Anders gefragt: Was nutzt es, wenn wir statt des Nüchternzuckers den HbA1c verwenden? Ich glaube nicht, dass wir dadurch so viele Erkrankte mehr oder früher entdecken, dass das die massiv steigenden Kosten rechtfertigt. Momentan finden wir diejenigen vielleicht etwas später, aber das schränkt weder die Qualität noch die Prognose ein. Ich sehe keinen Grund für die Bestimmung des HbA1c, das ist auch die Position der DEGAM dazu.

Bei Patienten, die bereits einen erhöhten Zuckerwert haben, brauchen wir den HbA1c zur weiteren Diagnostik. Aber eine grundsätzliche Bestimmung des HbA1c ist teurer und der Nutzen eines Screenings asymptomatischer Patienten  – also diejenigen, die in der Regel an der GU teilnehmen – auf Diabetes ist nicht belegt. Zudem hat die Testgüte einige Tücken: Sie hängt vom Alter ab, ob eine Anämie oder Niereninsuffizienz vorhanden ist. Das schränkt die Aussagekraft nochmals ein.

Heftig gestritten hat der G-BA um die systematische Erfassung des kardiovaskulären Risikos nach gängigen Leitlinien, sofern dies indiziert ist. Wie sieht hierzu der Vorschlag der DEGAM aus?

Schmiemann: Automatisch bei allen ab 18 Jahren das kardiovaskuläre Risiko zu bestimmen, wäre zu viel des Guten und wenig effektiv. „Sofern dies indiziert ist“ ist eine sehr weiche Formulierung. Hausärzte kennen oft, ganz ohne Labordiagnostik, die wichtigen Risikofaktoren wie Familienanamnese, Raucherstatus und das Vorhandensein eines Diabetes. Sehe ich also aus Anamnese oder langjähriger Kenntnis des Patienten, dass sein Risiko erhöht ist, sollte man das über ein Instrument wie arriba quantifizieren. Dann plädiert die DEGAM dafür, grundsätzlich das HDL einzubeziehen, um das Risiko genauer zu bestimmen. Die Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention führt das näher aus. Sie rät aber zum Beispiel auch, die Blutfette erst ab dem 55. Lebensjahr zu bestimmen.