Forum PolitikBMG schiebt Manipulation bei Kodierung den Riegel vor

Die unrechtmäßige Beeinflussung von Ärztinnen und Ärzten bei der Vergabe und Dokumentation von Diagnosen durch einzelne Krankenkassen hat in den letzten ­Monaten ein Ausmaß erreicht, das den Gesetzgeber veranlasst einzugreifen. Mit dem Gesetz zur „Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung“ (HHVG) werden Regelungen in das Sozialgesetzbuch V (SGB) aufgenommen, um diese Praktiken zu beenden und für die Zukunft zu verhindern. Im Februar hat das Gesetz den Bundestag passiert, noch im März soll es größtenteils in Kraft treten.

In der Vergangenheit wurden Ärzte in unterschiedlichen Vereinbarungen und Ausprägungen dazu angehalten, die von ihnen zu vergebenden Diagnosen zu optimieren: entweder durch Vorschläge und Beratungen der Krankenkassen vor und nach der Kodierung oder aber durch finanzielle Anreize, indem die Kassen für bestimmte Kodierungen Zusatzvergütungen zahlten. Teilweise wirkten auch Kassenärztliche Vereinigungen mit, indem sie von den Kassen „Aufwandsentschädigungen“ dafür erhielten, die von Ärzten übermittelten Diagnosen nachzubessern. Staatsanwaltliche Ermittlungen waren die logische Folge. Damit soll jetzt Schluss sein. Im Folgenden werden die Maßnahmen des Gesetzgebers erläutert.

1. Krankenkassen dürfen keine Diagnosen vorschlagen

Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern dürfen keine Vorschläge der Krankenkassen in elektronischer oder maschinell verwertbarer Form für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen für den Vertragspartner (der Krankenkassen) beinhalten. Die Krankenkassen haben auf Verlangen der zuständigen Aufsichtsbehörde bezüglich der Einhaltung Nachweise zu erbringen. Das Verbot von manipulativen und beeinflussenden ­Vorschlägen seitens der Krankenkassen gegenüber ihren ärztlichen Vertragspartnern gilt für alle Verträge zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern und damit sowohl für die Gesamtverträge (Paragraf 83 SGB V) als auch für alle Selektivverträge (u.a. Paragraf 63,64; 73b, 140a SGB V).

Dabei hat der Gesetzgeber ausdrücklich klargestellt dass das Verbot auch für bereits bestehende Verträge (Altverträge nach den früheren Paragrafen 73a, 73c und 140a a.F SGB V) gilt. Grundsätzlich genießen die Altverträge Bestandsschutz. Dieser entfällt aber, wenn Verträge ­Vereinbarungen enthalten, deren Zweck darin besteht, über zusätzliche Vergütungen darauf hinzuwirken, Diagnosen zu optimieren, um Mittelzuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu erhöhen. Solche Verträge erfüllen weder die gesetzlichen Voraussetzungen des alten Rechts noch die des geltenden Paragrafen 140a SGB V.

2. Kassen dürfen nicht zur Kodierung beraten

Das Verbot der kassenseitigen „Vorschläge“ für die Vergabe und Doku­mentation von Diagnosen wird ergänzt durch die gesetzliche Klarstellung (Paragraf 305a SGB V), dass die Krankenkassen im Rahmen ­ihrer (vertraglichen) Beziehungen zu den Leistungserbringern nicht ­berechtigt sind, Ärzte sowie Psycho­therapeuten im Hinblick auf die Vergabe und Dokumentation der Diagnosen zu beraten. Unzulässig ist dabei auch eine beratende und empfehlende Beeinflussung des Kodierverhaltens über den Einsatz von Praxissoftware, also der Einsatz von – nach Vorgaben der Krankenkassen – vorkonfigurierten Softwaremodulen, die den Arzt bei der Kodierung in Richtung der „erwünschten“ Diagnose lenken.

Auch hier gilt der Grundsatz, dass alleine die Ärzte über die Vergabe und Dokumentation von ­Diagnosen entscheiden und einmal vergebene Diagnosen nachträglich nicht mehr verändert werden dürfen, erst recht nicht durch Dritte wie etwa die Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen müssen die von den Ärzten bei der Abrechnung der Leistungen übermittelten Diagnosen unverändert an die Krankenkassen weitergeben. Ausnahmen hiervon gelten nur bei technischen Übermittlungs- oder formalen Datenfehlern, wie sie gegenwärtig näher im Bundesmantelvertrag Ärzte zum Datenträgeraustausch geregelt sind.

Insbesondere sind auch nachträgliche Erhebungen von ­Diagnosedaten bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen (­Paragraf 106 bis 106d SGB V) unzulässig. ­Davon zu unterscheiden und daher auch weiterhin erlaubt ist es Krankenkassen, Ärzte über Fragen der Wirtschaftlichkeit der von ihnen ­erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen zu beraten.

3. Kein Zusatzhonorar für Diagnosen

Zusätzliche oder gesonderte Vergütungen, die Krankenkassen ausschließlich für die Aufzeichnung und Übermittlung von Diagnosen zahlen, sind unzulässig. Dies hat der Gesetzgeber in den ­einschlägigen Bestimmungen (Paragrafen 83, 73b, 140a und 71 Abs.6 SGB V) klargestellt. Bereits nach der alten Rechtslage waren derartige Vereinbarungen rechtswidrig! Dieses Verbot gilt gleichermaßen für selektiv- wie gesamtvertragliche Vereinbarungen (kassen- oder kassenartenindividuelle Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen – sogenannte Betreuungsstrukturverträge – dürfen innerhalb von Gesamtverträgen weder fortgeführt, noch oder neu vereinbart werden). Das gilt für Alt- und Neuverträge.

Lediglich für Modellvorhaben wurde auf eine Klarstellung in den Paragrafen 63 und 64 SGB V verzichtet. Das führt aber nicht dazu, dass hier etwas anderes gilt als für alle anderen Vertragsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern.

4. Vertragsärztliches Fehlverhalten neu definiert

Die Unzulässigkeit solcher Vergütungsvereinbarungen wird schließlich durch eine weitere Neureglung in Paragraf 73 Abs. 7 SGB V untermauert: Neben dem Verbot von Zuweisungen von Versicherten gegen Entgelt ist auch dann ein vertragsärztliches Fehlverhalten gegeben, wenn Vertragsärzte allein für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen eine zusätzliche Vergütung (ergänzend zur regulären Vergütung) oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren lassen oder selbst versprechen oder gewähren.

5. Ahndung von Verstößen

Um die Maßnahmen durchzusetzen, die die zuvor beschriebenen unzulässigen Vereinbarungen zwischen den Krankenkassen und Leistungserbringern verhindern, müssen die Aufsichtsbehörden und die Vertragsparteien alle erforderlichen Maßnahmen zur unverzüglichen Beendigung ­rechtswidriger Vertragsgestaltungen ergreifen – bis hin zur außerordentlichen Kündigung des ­Vertrages. Die umfassenden und weitreichenden Maßnahmen der Aufsichtsbehörden von Bund und Ländern gelten fortan gleichermaßen für Gesamt- und Selektivverträge. Dabei ­erstreckt sich die Aufsicht lediglich auf die Krankenkassen und nicht auf die Vertragspartner auf Ärzteseite, also weder auf die Kassenärztlichen Vereinigungen noch auf die ärztlichen Selektivvertragspartner.

6. Wohnort wird verschlüsselt

Weitere Neureglungen, wie die verpflichtende Erhebung des amtlichen Gemeindeschlüssels des Wohnorts durch die Krankenkassen, runden das Gesetz ab.

Was ist noch erlaubt?

Die zahlreichen Verbote, insbesondere der kassenseitigen Vorschläge und ­Beratungen für die Vergabe und Dokumentation von ­optimierten Diagnosen, müssen klar abgegrenzt werden von nach wie vor ­zulässigen – manuellen und digitalen – Kodierhilfen, die den Ärzten lediglich die praktische Arbeit bei der Zuordnung der richtigen Diagnose erleichtern. Beispielhaft sei hier auf die ­Kodierhilfen des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung (Zi) hingewiesen.

Klar ist auch, dass solche allgemeinen und unveränderbaren Hilfen auch als Bestandteil der Praxis- oder Vertragssoftware zulässig sind. Diese dürfen Ärzte sowohl im Kollektiv- als auch im Selektivvertrag nutzen. Diese Hilfen sind nicht nur zulässig, sie sind auch notwendig, um qualitätsgesicherte Diagnosen abzubilden, zu erfassen und auszuwerten.

Ebenso ist es selbstverständlich, dass die Vergütung ärztlicher Leistungen voraussetzt, dass Ärzte zusammen mit der Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen auch die jeweiligen Diagnosen übermitteln müssen. Auch hier wird für Kollektiv- und Selektivverträge das Gleiche gelten müssen.

Fazit

Im Ergebnis sind die Maßnahmen – jedenfalls aus heutiger Sicht – nachvollziehbar und die richtige Reaktion auf die manipulativen Praktiken in Zusammenhang mit der Vergabe und Dokumentation von Diagnosen. In der praktischen Anwendung der neuen gesetzlichen Bestimmungen darf aber „das Kind nicht mit dem Bade ausgeschüttet werden“. Es muss daher genau unterschieden werden zwischen dem was die Ärztinnen und Ärzte unzulässig beeinflusst und dem was sie zulässigerweise in ihrer täglichen Arbeit unterstützt.