Experten im InterviewNeuerungen und Anwendungen bei COPD & Asthma

Ein Gespräch mit Dr. med. Ulrich Scharmer

Seit 1. Januar 2018 gehören zur Behandlung der COPD im Rahmen des DMP auch Raucherentwöhnungsprogramme. Wie sind die ersten Erfahrungen damit in der Praxis?

Faderl: Der Nutzen einer Raucherentwöhnung für COPD-Patienten ist enorm. Aus diesem Grund hat man im DMP diese Maßnahme sogar an die erste Stelle gesetzt. Allerdings ist die Zahl der Kolleginnen und Kollegen, die solche Programme anbieten, noch klein. Daher lässt sich noch nicht sagen, ob wir jetzt mehr Patienten erreichen, damit diese es schaffen, das Rauchen dauerhaft aufzugeben. Auch wer selbst kein Raucherentwöhnungsprogramm anbietet, sollte an diese Maßnahme denken und einen COPD-Patienten ggf. überweisen.

Fast ebenso wichtig wie die Raucherentwöhnung ist die Empfehlung für sportliche Betätigung geworden. Wie gut gelingt die Umsetzung in der Praxis?

Faderl: Sportliche Aktivität hat nach der Raucherentwöhnung, noch vor dem Einsatz von Medikamenten, zweithöchste Priorität im DMP zur COPD. Körperliches Training steigert nicht nur die Leistungsfähigkeit und die Lebenserwartung, sondern wirkt auch günstig auf die Psyche dieser Patienten. Leider gibt es, vor allem im ländlichen Bereich, noch viel zu wenige Möglichkeiten, an einer Lungensportgruppe teilzunehmen. Patienten, deren Mobilität durch ihre Erkrankung stark eingeschränkt ist, fällt es schwer, auch noch 50 km oder mehr zum Lungensport zu fahren.

In welchen Abständen kommen COPD-Patienten eine Reha-Maßnahme?

Faderl: Eine stationäre Reha wird bei COPD heute im Regelfall alle vier Jahre genehmigt, unter besonderen Umständen auch in kürzeren Abständen. Für eine ambulante Reha, die sich viele Patienten wünschen, reichen die Angebote nach wie vor bei weitem nicht aus, vor allem außerhalb der Ballungszentren.

Welche Neuerungen gibt es im Bereich der medikamentösen Behandlung der COPD?

Faderl: Leitlinien empfehlen, die medikamentöse Behandlung u.a. am Ausmaß der FEV1-Einschränkung auszurichten. GOLD definierte dafür die Schweregrade A bis D (≥ 80, ≥ 50 bis 80, 30 bis 50 und < 30 Prozent des Sollwerts). Daneben sollen verstärkt auch die Häufigkeit von Exazerbationen sowie die anhand von Fragebögen erfassten Symptome berücksichtigt werden. Das stößt in der Praxis bezüglich der Dokumentation aber schnell an Grenzen, u. a. weil die ICD-10 keine Kodierungsmöglichkeit für die Häufigkeit von Exazerbationen vorsieht. Es wird daher weiterhin hauptsächlich abhängig von den Lungenfunktionswerten entschieden, ob eine Bedarfstherapie genügt oder auch eine Dauermedikation erfolgt bzw. ob jeweils eine Monotherapie aus Beta-2-Agonist oder Anticholinergikum ausreicht oder kombiniert werden muss. Für Patienten mit sehr schwerer COPD gibt es seit einiger Zeit Dreifachkombinationen, die zusätzlich ein inhalatives Steroid enthalten.

Womit beginnen Sie eine Berdarfstherapie?

Faderl: Hier können kurzwirksame beta-2-adrenerge Wirkstoffe oder das einzige kurzwirksame Anticholinergikum Ipratropiumbromid mit etwa gleich gutem Erfolg als Monotherapie gegeben werden. Wofür man sich entscheidet, hängt neben den spirometrischen Befunden von den Komorbiditäten ab. Bei bestimmten kardialen Begleiterkrankungen, z. B. Vorhofflimmern, ist es sinnvoll, mit einem Anticholinergikum zu beginnen. Beta-2-Mimetika sind dagegen besser geeignet, wenn Erkrankungen durch Anticholinergika verschlimmert werden können, etwa eine Blasenentleerungsstörung. Beta-2-Mimetika sind auch dann vorzuziehen, wenn ein Asthma-COPD Overlap Syndrome, kurz ACOS, besteht, denn hier hat die Atemwegsobstruktion meistens eine stärkere reversible Komponente.

Gelten diese Überlegungen auch für die Dauertherapie?

Faderl: Ja. Zu beachten ist hier noch, dass der überwiegende Teil der langwirksamen Beta-2-Mimetika in der Regel zweimal täglich angewendet werden müssen, während es unter den langwirksamen Anticholinergika auch Wirkstoffe gibt, die nur einmal täglich appliziert werden.

Wann kombinieren Sie beide Wirkstoffgruppen?

Faderl: Immer dann, wenn sich eine Monotherapie als nicht ausreichend erwiesen hat. Eine Kombination kann außerdem dann sinnvoll sein, wenn sowohl sympathomimetische als auch anticholinerge Nebeneffekte Probleme bereiten. Man kann dann beide Wirkstoffe in verringerter Dosis kombinieren und so die Verträglichkeit verbessern.

Wann bzw. wie kommen inhalative Steroide (ICS) bei COPD zum Einsatz?

Faderl: ICS sind u. a. beim ACOS indiziert. Bei reiner COPD bleiben sie aber besonders schweren Fällen vorbe- halten, etwa wenn trotz optimaler Therapie mit Beta-2-Mimetikum und Anticholinergikum mehr als zwei Exa-zerbationen pro Jahr auftreten. Obwohl noch nicht geklärt ist, ob ICS bei COPD die Rate von Lungenentzündungen erhöhen, ist es wichtig, die Indikation regelmäßig zu prüfen. Wenn sich die Exazerbationsrate nach einem Jahr nicht verringert hat, sollte man das ICS wieder absetzen.

Die Dreifachkombinationen aus Beta-2-Mimetikum, Anticholinergikum und ICS sind Patienten mit sehr schwerer COPD vorbehalten. Diese Medikamente darf man nicht bei leichteren Fällen einsetzen, etwa um “auf der sicheren Seite zu sein”. Generell gilt: Hat man im Sinne der Stufentherapie ein weiteres Medikament hinzugegeben, sollte regelmäßig geprüft werden, ob man nicht wieder einen Schritt zurückgehen kann.

Welche Neuerungen gibt es im Bereich der medikamentösen Therapie von Asthma bronchiale?

Faderl: Das langwirksame Tiotripiumbromid ist ja schon seit einigen Jahren auch bei schwerem Asthma zugelassen. Darüber hinaus gibt es für bestimmte Patienten mit sehr schwerem Asthma inzwischen monoklonale Antikörper, die gegen Interleukin oder IgE gerichtet sind. Wegen der hohen Kosten wird die Indikation nur in Zentren oder von niedergelassenen Pneumologen gestellt. Hausärzte sollten bei Asthma, das trotz Ausschöpfen aller Medikamente nicht befriedigend einstellbar ist, die Patienten zum Fachkollegen überweisen.

Patienten mit Asthma und COPD sind häufig von Multimorbidität und somit Polypharmazie betroffen. Gibt es Empfehlungen wie hier die Zahl der Medikamente verringert werden kann?

Faderl: Dazu gibt es leider keine Patentrezepte. Patienten, die vom Kardiologen zwei Blutdruckmedikamente, einen Lipidsenker und vielleicht auch noch ASS erhalten, vom Diabetologen auf zwei Antidiabetika eingestellt sind und dann noch zwei oder drei Medikamente gegen die Atemwegsobstruktion benötigen, sind keine Seltenheit. Man sollte zwar regelmäßig prüfen, ob alle Medikamente nötig sind, aber die Entscheidung, welche man absetzt, ist sehr heikel. Selbstverständlich muss man auf Interaktionen achten und mit Medikamenten vorsichtig sein, die bei einer der Begleiterkrankungen Probleme verursachen können.

Welches der verschiedenen Inhalationssysteme kommt wann zum Einsatz?

Faderl: Entscheidend ist, dass der Patient mit seinem System zurechtkommt, d. h. es richtig anwenden kann. Das sollte man regelmäßig überprüfen. Geräte, die einen langen Atemzug erfordern, sind für respiratorisch stark eingeschränkte Patienten un- geeignet. Umgekehrt kann es Patienten mit arthrotischen Händen oder mit neurologischen Erkrankungen schwerfallen, den nötigen Druck auf eine Triggertaste aufzubringen.

Welche Impfung sollten Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen bekommen?

Faderl: Die STIKO empfiehlt die jährliche Grippeimpfung generell für alle ab 60 Jahren. Für eine Reihe chronischer Erkrankungen, darunter Asthma und COPD, gilt diese Impfempfehlung unabhängig vom Alter. Auch der Impfschutz gegen Pneumokokken sollte laut STIKO bei Asthma und COPD unabhängig vom Alter gewährleistet sein, d.h. eine Auffrischung nach mindestens sechs Jahren erfolgen.

Vielen Dank für das Gespräch.