Kasuistik
Der Patient gab an, dass er unter massiven Panikattacken und Angstzuständen leide, die sich in Form von Todesängsten, Unruhe, Anspannung, Schwindel, Schwitzen, Herzrasen, Luftnot, Kopfschmerzen äußern und unabhängig von bestimmten Orten oder Situationen aus dem Nichts auftauchen würden. Er habe mittlerweile schon Angst vor der Angst.
Er sei eher ein braves, nicht rebellierendes, sehr leistungsorientiertes Kind gewesen. Seit einem halben Jahr seien nun Panikattacken aufgetreten, die sich immer weiter verstärkt hätten, so dass er mehrmals die Notaufnahme einer Klinik hätte aufsuchen müssen.
Der Patient sei mit einer Schwester bei einer angepassten, sich aufopfernden, keine Grenzen setzenden, aushaltenden, sehr ängstlichen Mutter und einem leistungsorientierten, narzisstischen, Ich-bezogenen, jähzornigen, aggressiven, gewalttätigen, gefühllosen, immer Recht habenden Vater aufgewachsen. Nach außen hätten die Eltern immer ein harmonisches Bild abgegeben, zuhause allerdings sei die Atmosphäre durch die Jähzornausbrüche und die Aggressivität des Vaters bestimmt worden.
Der Patient habe sich nie gesehen gefühlt. Er habe versucht, seine Mutter zu schützen und habe sich immer verantwortlich gefühlt. Beruflich habe er sich hochgearbeitet, so dass er zuletzt Personalverantwortung gehabt hätte.
Psychodynamisch betrachtet konnte die Mutter mit ihrer unsicheren, sich dem Vater unterwürfigen, ängstlichen Art dem Patienten keine emotional sättigende Resonanz geben oder ihn in seiner Entwicklung nicht fördern, der Vater mit seiner aggressiven, abwertenden, gewalttätigen Übergriffigkeit verhinderte jegliche natürliche Spontaneität und die Entwicklung einer eigenen Autonomie, so dass nur ein sehr fragiles Selbstwertgefühl entstehen konnte.
Aggressive Affekte des Patienten mussten durch starke Rationalisierung, Intellektualisierung und Affektisolierung verdrängt werden. Er stand schon als Kind unter Funktionsdruck und identifizierte sich sehr über Leistung, um Nähe und Anerkennung von seinem Vater zu erhalten, so wählte er auch den Beruf, den der Vater für ihn wollte und kletterte für diesen die Karriereleiter hoch.
Zur akuten Exazerbation der Symptomatik kam es im Kontext einer Umstrukturierungsmaßnahme innerhalb der Firma, die für den Patienten eine massive Degradierung bedeutete und den Beginn seiner taktischen Eliminierung beinhaltete. Der Patient geriet dadurch in eine emotionale Krise, da er trotz jahrelangen enormen beruflichen Engagements, Ablehnung erfahren musste (Vaterübertragung). Die Panikattacken entstanden im Konflikt zwischen Aushalten und angepasst gehorsam sein und dem Impuls, das Unternehmen zu verlassen und der Angst vor der aggressiven und abwertenden Reaktion des Vaters.
Ziel der Therapie war letztlich unter anderem durch Auflösung der Aggressionshemmung den Autonomie-/Abhängigkeitskonflikt zu überwinden und so eine Nachreifung zu erlangen. Dies erfolgte in einer Analytischen Gruppentherapie. Medikamente wurden nicht benötigt.
Diagnostik
Die wenigsten Menschen mit Angsterkrankungen kommen zum Hausarzt mit dem Wissen, an einer Angststörung zu leiden. Meistens klagen die Menschen über fluktuierende somatische Symptome (Tab. 1), die immer wieder organisch abgeklärt werden und bei denen die Betroffenen von Facharzt zu Facharzt laufen. Aus Leidensdruck, Ohnmachtsgefühlen und Ängsten forcieren diese Menschen diese Überweisungen und zahlreiche technische diagnostische Untersuchungen häufig, auch da sie überzeugt davon sind, schwer krank zu sein.
So erleben Sie als Hausarzt vielleicht auch, dass sich die Betroffenen – oft unbewusst – im Gespräch mit Ihnen gegen Fragen nach persönlichen Krisen, privaten oder beruflichen Problemen wehren, auf Diagnostik pochen und schwer verstehen, dass ihre Angst die Ursache der Symptomatik ist und nicht nur die Folge der Symptomatik.
Für Sie als Hausarzt ist es daher manchmal schwierig und zeitaufwändig, mit den Patienten darüber zu sprechen und sie zu motivieren, einen Facharzt für Psychosomatische Medizin aufzusuchen. Dabei wäre es aufgrund der massiven biopsychosozialen und ökonomischen Folgen wünschenswert, denn Angststörungen sind Erkrankungen, die sehr gut behandelt werden können.
Jede Behandlung setzt eine umfassende Diagnostik im seelischen und körperlichen Bereich voraus. Eine Angsterkrankung ist keine Ausschlussdiagnose. Die Komorbiditäten und Differenzialdiagnosen (Tab. 2) müssen miterfasst und in ein Gesamtbild eingeordnet werden. Die Formen der Angststörungen sind in Tabelle 3 zusammengefasst.
Therapie
Meist ist eine psychosoziale Ätiologie für die Entwicklung der Angststörungen verantwortlich, die psychosomatisch-psychotherapeutisch behandelt werden muss. Die medikamentöse Therapie ist ein möglicher integrativer Bestandteil der psychosomatischen Therapie und erfolgt als Unterstützung, nicht als Ersatz psychodynamischer Therapieprozesse.
Sie muss sich an diesen orientieren und sollte daher zwischen den Psychosomatikern und den Hausärzten und natürlich mit den Patienten engmaschig abgesprochen werden. Zum Einsatz kommen selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI), trizyklische Antidepressiva (TZA) und Opipramol.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Patienten mit einer Angststörung bedürfen eines komplexen Behandlungskonzepts. Zum einen müssen die organischen Beschwerden ernst genommen und wenn nötig behandelt werden, um Verschlimmerungen zu verhindern. Zum anderen aber müssen besonders die Wurzeln der Erkrankung therapiert werden, was meiner Erfahrung nach nur durch ein auf den Patienten individuell abgestimmtes Therapiekonzept mit Flexibilität von Stundenanzahl und Stundendauer gelingen kann.
Günstig sind Gruppentherapien, manchmal auch zusätzlich zu Einzelgesprächen, da die Patienten neben dem Autonomieproblem häufig Beziehungs- und Kontaktprobleme haben, die in Gruppen gut bearbeitet werden können.
Dieses umfassende Konzept ist durch eine gute Zusammenarbeit und einen regen Austausch von Hausärzten und Psychosomatikern zu gewährleisten, um den Patienten gemeinsam Gesundheitsbewusstsein und Eigenverantwortlichkeit zu vermitteln und deren Autonomie zu fördern, mit dem Ziel von Medikamentenreduktion, Verhinderung von Folgeerkrankungen und der Verbesserung der psychosomatischen Lebensqualität der Menschen.
Literatur bei der Verfasserin. Interessenskonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.
