Erlaubt oder KunstfehlerKortison bei COPD

Im Gegensatz zur Beeinflussbarkeit der asthmatischen Entzündung ist die bei der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) vorherrschende neutrophile Entzündung medikamentös nicht zu beeinflussen. Die medikamentöse Therapie ist und bleibt bis heute rein symptomatisch.

Bei COPD-Patienten wird mit Bronchodilatatoren versucht, die Obstruktion zu bessern und dem Patienten zu mehr Luft und Belastbarkeit und damit zu mehr Lebensqualität zu verhelfen. Die Prognose bei der COPD ist nur in einem sehr geringen Umfang positiv zu beeinflussen.

Ausschalten der schädigenden Noxe (Rauchen 80 Prozent, berufliche Exposition 15 Prozent, Luftverunreinigung 5 Prozent, siehe Abb. 1): Die Noxe initiiert und unterhält den Krankheitsprozess. Je früher und konsequenter sie ausgeschaltet wird, desto besser wird der weitere Verlauf.

Reduktion von Exazerbationen: Jede Exazerbation ist für den COPD-Patienten vergleichbar mit einem Herzinfarkt beim KHK-Patienten. Und sie hinterlässt immer einen bleibenden Schaden, z. B. einen Lungenfunktionsverlust. Auch die Letalität ist während und nach einer akuten Exazerbation einer COPD deutlich erhöht. Aus diesen Gründen stehen die Reduktion von Exazerbationen und deren schnelle und erfolgreiche Therapie an zweiter Stelle unserer Bemühungen, die Prognose des Patienten zu verbessern.

Für jede der drei weiteren Säulen der COPD-Therapie, Infektprophylaxe (Impfung gegen Influenza und Pneumokokken), Rehabilitation und medikamentöse Therapie konnte eine Reduktion von Exazerbationen nachgewiesen werden.

ICS nur bei Exazerbationen

Für inhalative Kortikosteroide (ICS) konnte niemals ein Einfluss auf die Entzündung bei der COPD nachgewiesen werden. Der einzige und wichtigste Effekt einer Therapie mit einem ICS ist eine Reduktion von Exazerbationen.

Schaut man sich die Verordnungen für Asthma und COPD der letzten Jahre an, muss man bedauerlicherweise feststellen, dass ein Großteil der Patienten, egal ob Asthma oder COPD, eine Fixkombination aus ICS und LABA erhält. Offensichtlich hat sich die Überzeugung eingebürgert, dass eine Differenzierung zwischen Asthma und COPD und eine differenzierte Therapie nicht nötig sind.

Unter der Voraussetzung, dass der einzige Effekt der ICS bei der COPD eine Reduktion von Exazerbationen ist, sollten wir auch nur bei Patienten mit Neigung zu Exazerbationen ein ICS im Therapieprogramm finden.

ICS so selten wie möglich

Bei der COPD kann die Höhe der notwendigen Dosis des ICS im Gegensatz zum Asthma nicht bestimmt werden. Dies ist einer der Gründe, warum üblicherweise höhere Dosen verabreicht werden. Mit der Höhe der Dosis nimmt aber auch die Gefahr von Nebenwirkungen wie systemische Effekte, Candidiasis in Mundhöhle und Ösophagus, dünne verletzliche Haut, Beeinflussung einer diabetischen Stoffwechsellage, Osteoporose und Kataraktgefahr zu.

Zahlreiche Studien haben zwischenzeitlich belegt, dass COPD-Patienten unter ICS ein deutlich höheres Risiko für Pneumonien haben. Dabei steigt das Risiko offensichtlich mit der Wirkpotenz des ICS (Fluticason > Budesonid, Beclomethasondiproprionat), der applizierten Dosis und der Dauer der Therapie. Bedenken wir, dass COPD-Patienten allgemein bereits eine erhöhte Infektgefährdung aufweisen und zu den älteren Patienten mit per se erhöhter Pneumoniegefahr zählen, dann wird ein ICS für jeden COPD-Patienten zu einer Gefahr. Daher muss die Forderung lauten: ICS bei COPD – so selten wie möglich.

Indikation eingeschränkt

Nur etwa 20 bis 25 Prozent der COPD-Patienten zählen zu den Exazerbierern. Die Ver- ordnungszahlen lassen befürchten, dass mehr Patienten ein ICS erhalten als Exazerbationen dies notwendig machen. Aufgrund der Ergebnisse neuer Untersuchungen wurde die Indikation für ICS weiter eingeschränkt.

Eine Metaanalyse mit knapp 35 Studien und 27.000 Patienten (PUHAN) hat bestätigen können, dass die Reduktion von Exazerbationen mit allen auf dem Markt befindlichen Substanzen, d. h. LABA, LAMA und ICS gleich gut gelingt.

Für die ICS konnte zusätzlich belegt werden, dass ausschließlich COPD-Patienten mit fortgeschrittener Beeinträchtigung der Lungenfunktion (FEV1 höchstens 40 Prozent) und gehäuften Exazerbationen von einer Therapie mit ICS profitieren. Damit dürfte die Patientenzahl mit Indikation für ein ICS pro Praxis noch deutlich niedriger einzuschätzen sein.

Duale Bronchodilatation

Neuere Studien (z. B. FLAME) haben belegen können, dass mit einer Kombination aus zwei lang wirkenden Bronchodilatatoren (LAMA plus LABA) eine stärkere Reduktion von Exazerbationen zu erreichen ist als mit der Kombination LABA plus ICS. Im Gegensatz zur Therapie mit LABA plus ICS besitzt die Therapie mit zwei lang wirkenden Bronchodilatatoren (duale Bronchodilatator-Therapie) zwei bedeutende Effekte:

• Eine intensivere Bronchodilatation: Die Luftnot nimmt ab und die Lebensqualität steigt. Die Lunge wird stärker entbläht. Daraus resultieren mehr Luft und eine bessere kardiale Funktion (CLAIM).
• Eine deutlichere Reduktion von Exazerbationen bei gleichzeitig reduzierter Gefahr durch die Therapie.

Daher muss gelten: LAMA und LABA immer vor ICS.

Indikationen für ICS bei COPD

Eine Therapie mit einem ICS bei der COPD ist nur noch indiziert, wenn

• trotz einer dualen Bronchodilatator-Therapie immer noch Exazerbationen auftreten. Für diese Tripple-Therapie (LAMA + LABA + ICS) dürfte es in den wenigsten Hausarztpraxen überhaupt einen Patienten geben;
• Asthma und COPD gemeinsam vorliegen (ACO: Asthma-COPD-Overlap). Im strengen Sinn handelt es sich hier nicht um eine Therapie bei COPD, sondern um die Behandlung einer asthmatischen Komponente bei gleichzeitig bestehender COPD;
• COPD-Patienten eine erhöhte Eosinophilenzahl im Blut aufweisen. Es stellt sich aber die Frage, ob hier nicht auch eine asthmatische Komponente (ACO) therapiert wird.

Regeln für die COPD-Therapie

Für die Therapie der COPD gilt:

• Beginne mit einem Bronchodilatator (LAMA oder LABA).
• Füge bei anhaltenden Beschwerden einen zweiten Bronchodilatator hinzu oder beginne bei intensiven Beschwerden direkt mit einer dualen Bronchodilatator-Therapie.

Diese Vorgabe gilt sowohl für Patienten mit als auch ohne Exazerbationen.

• Gib zusätzlich ein ICS, sofern unter der bisherigen Therapie noch Exazerbationen auftreten.

ICS absetzen

Unter diesen Voraussetzungen hat die Kombination aus LABA plus ICS praktisch die Indikation bei der COPD verloren. Es bleiben allenfalls Patienten mit ausreichender Symptomlinderung unter einem Bronchodilatator mit Exazerbationen, also Patienten, bei denen (noch) keine duale Bronchodilatator-Therapie erforderlich ist.

Folgerichtig ist bei den meisten COPD-Patienten eine Therapie mit einem ICS zu beenden. Das Absetzen des ICS kann ohne Gefahr erfolgen, wie eine Subgruppenanalyse der DACCORD-Studie belegen konnte. Patienten, bei denen das ICS abgesetzt worden war, erlitten sogar weniger Exazerbationen als diejenigen, bei denen die ICS-Therapie beibehalten worden war.

Die Therapie mit einem ICS kann bei Notwendigkeit jederzeit wieder begonnen werden, wenn sich dafür im weiteren Verlauf eine der o. g. Indikationen ergeben sollte.

Triple-Therapie zu oft eingesetzt

Es ist erschreckend, dass nicht nur in Deutschland, sondern auch in anderen Ländern eine Übertherapie mit der Triple-Therapie zu verzeichnen ist. In Deutschland erhalten bereits ein Drittel aller Patienten mit COPD eine freie oder fixe Dreierkombination.

Damit erhalten mehr Patienten diese Therapieform als überhaupt Patienten mit Exazerbationen in den Praxen zu finden sein müssten und auch ungeachtet der Möglichkeit, dass bei ihnen ein einzelner Bronchodilatator oder die duale Therapie die Exazerbationen zum Verschwinden bringen könnte. Zusätzlich erhalten Patienten ohne Exazerbationen ein ICS, das ihnen nicht helfen, sondern nur schaden kann. Hier werden nicht nur unnötige Risiken, sondern auch höhere Kosten billigend in Kauf genommen.

Offensichtlich wird die Therapie bei unzureichendem Effekt von LABA plus ICS um die dritte Substanz, den zweiten Bronchodilatator erweitert, ohne ein Absetzen des ICS und Beginn einer dualen Bronchodilatatortherapie vorher in Erwägung zu ziehen.

Systemische Kortikoide

Während einer akuten Exazerbation (AECOPD) findet man auch eosinophile Granulozyten in der Schleimhaut. Hier ist die Gabe eines systemischen Kortikoids sinnvoll. Die Gabe von 30 bis 50 mg Prednisolonäquivalent sollte auf eine Dauer von 5 bis 10 Tagen beschränkt werden und abrupt, d. h. ohne Ausschleichen abgesetzt werden.

Im Langzeitverlauf besitzt die systemische Kortikoidtherapie ausschließlich negative Effekte (Steigerung der Zahl von Exazerbationen, übliche Nebenwirkungen) und ist nicht indiziert.

Literatur beim Verfasser. Mögliche Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert. Sämtliche Beratertätigkeiten liegen einige Jahre zurück.