Viele FallstrickeAsthma und COPD im Alter

Selbstverständlich bleibt Asthma auch im höheren Alter Asthma. Aber das Spektrum an Krankheiten nimmt mit steigendem Alter zu. Als chronische Atemwegserkrankung muss ab dem 40. Lebensjahr die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) als wichtigste Differenzialdiagnose ins Kalkül mit einbezogen werden.

Herr K., 34 Jahre alt, Raucher (10 Zigaretten/Tag), macht aktuell eine Suchttherapie (Amphetamin, Cannabis) und stellt sich wegen eingeschränkter Belastbarkeit vor. Er sei gegen alles allergisch, was er aber nicht konkretisieren konnte. “Wenn wir beim Ausgang bergan gehen, sind meine Kollegen bereits oben und rauchen schon, wenn ich endlich japsend oben ankomme!” Vor 5 Jahren sei eine Lungenfunktionsuntersuchung gemacht und ein Asthma diagnostiziert worden. Seitdem inhaliere er mit Unterbrechungen (Fluticason 250 µg + Salmeterol 50 µg).

Klinisch imponierte ein deutlich abgeschwächtes Vesikuläratmen mit leichtem Knistern. Die Lungenfunktion zeigte eine deutlich verkleinerte Atemkurve bei reduzierten Lungenfunktionsparametern mit nur leichten Hinweisen auf eine Obstruktion und fast fehlender Reaktion im akuten Bronchospasmolysetest (restriktive Ventilationsstörung / negativer Broncholysetest).

Die deutlich reduzierten Lungenfunktionsparameter und die ausbleibende Reaktion im Bronchospasmolysetest sprechen gegen ein Asthma. Gegen eine COPD spricht das noch junge Alter des Patienten. Die restriktive Ventilationsstörung und die erwähnten Überlegungen sollten jedoch hellhörig machen.

Die weitere Diagnostik (Ausschluss eines Alpha-1-Antitrypsin-Mangels, Röntgenthorax und Computertomografie) bestätigten den Verdacht auf eine interstitielle Lungengerüstkrankheit.

Die Nachanamnese ergab keine berufsbedingte Ursache. Herr B. hatte das Amphetamin und damit das darin enthaltene Talkumpulver regelmäßig inhaliert statt es zu schlucken und damit eine medikamenteninduzierte Fibrose ausgelöst.

Altersbedingte Veränderungen

Die Größe des Brustkorbvolumens bestimmt das Lungenvolumen. Demzufolge kann es nicht kleiner werden. Nur wenn eine Osteoporose zu Einsinterungen führt und sich das intrathorakale Volumen damit ändert, resultiert als Folge auch eine Abnahme des Lungenvolumens.

Die Bänder im knöchernen Thorax und die elastischen Fasern in der Lunge verlieren im Alter an Elastizität und die Gelenke versteifen langsam. Die Muskulatur büßt an Elastizität und Kontraktionsfähigkeit ein. Der Umfang und die Schnelligkeit der Atemmanöver nehmen ab.

Gleichzeitig schwinden Alveolarsepten, die Alveolen konfluieren und es entstehen Emphysemblasen. Die Netzkapillaren verschwinden. Die größeren Stromkapillaren bleiben aber erhalten, so dass keine Strömungsbehinderung resultiert. Dieses physiologische Altersemphysem behindert nicht.

Lediglich die damit verbundene Leistungsminderung kann zum Problem werden. Da aber die Belastbarkeit allgemein im fortschreitenden Alter abnimmt, sind wirkliche Probleme nicht zu erwarten. Die Symptome bei altersbedingten Veränderungen bieten keine eindeutigen Hinweise.

Luftnot

Luftnot tritt auf, wenn eine Diskrepanz zwischen “Bedarf” und “Angebot” an Luft existiert und die Versorgung mit Sauerstoff einschränkt. Allein schon die erwähnten physiologischen Altersveränderungen schränken die Belastbarkeit ein und vermitteln bei “Überlastung” das Gefühl von Luftnot. Im fortgeschrittenen Alter wird es demzufolge schwer, zwischen der “physiologischen” Luftnot, bedingt durch die Altersveränderungen, und der pathologischen Luftnot, hervorgerufen durch Krankheiten, zu unterscheiden.

Verschiedene Erkrankungen können zu Luftnot führen. Zu denken ist nicht nur an eine Atemwegsobstruktion bei Asthma, COPD oder anderen Atemwegs- und Lungenkrankheiten, sondern auch an Anämie, Herzinsuffizienz, Gefäßstenosen u. a. Auch viele Patienten mit koronarer Herzkrankheit klagen über Luftnot oder Magenschmerzen.

Herr K. gab bei der Vorstellung Belastungsluftnot an. Klinische Untersuchung und Lungenfunktionsuntersuchung blieben ohne Hinweis auf eine Atemwegserkrankung. Die Untersuchung beim Kardiologen blieb ebenfalls unauffällig. Erst die Herzkatheteruntersuchung deckte die Stenosen auf.

Herr B. klagte über Magenschmerzen. Anamnestisch bestand kein Zusammenhang mit bestimmten Nahrungsmitteln oder mit der Nahrungsaufnahme. Die Beschwerden traten regelmäßig bei stärkerem Bergangehen auf. Mit der Verdachtsdiagnose einer instabilen Angina pectoris wurde der Patient stationär eingewiesen, wo die Koronarstenosen nachgewiesen und therapiert werden konnten.

Bei Herrn B., 72 Jahre alt, war vor einem halben Jahr die Diagnose Asthma ohne Lungenfunktionsuntersuchung (!) gestellt und eine Inhalationstherapie mit Salbutamol über einen Inhalierapparat begonnen worden. Der ausbleibende Erfolg führte zum Arztwechsel. Der klinische Befund war bis auf einen inspiratorischen Stridor unauffällig. Die Lungenfunktion zeigte eine exobronchiale Stenose ohne Hinweis auf ein Asthma. Im CT-Thorax sah man eine Stenose im Trachealbereich, die erfolgreich operiert werden konnte.

Für die Fehldiagnose und den Misserfolg der Therapie müssen drei Gründe angeführt werden:

• Die Diagnose Asthma wurde möglicherweise ohne Auskultation, aber sicher ohne Bestätigung durch eine Lungenfunktionsuntersuchung gestellt. Der Stridor war nicht bemerkt oder nicht als wichtiger Hinweis erkannt worden. So konnte das Trachealkarzinom übersehen werden.
• Es wurde keine korrekte Asthmatherapie (Basis: antientzündliche Therapie mit einem inhalativen Kortikosteroid), sondern nur eine Inhalation mit einem kurz wirkenden Bronchodilatator (SABA) begonnen.
• Die Verordnung war unvollständig und ist nicht überprüft worden. Bei der Verordnung des Inhalierapparats hatte der Kollege an einen elektrischen Inhalierapparat gedacht und “einen Inhalierapparat” verordnet. Bekommen hatte der Patient in der Apotheke aber einen Plastikinhalierer, der nur zum Verdampfen von ätherischen Ölen, nicht aber zur Inhalation von Medikamenten geeignet ist. Korrekt hätte der Kollege einen “elektrischen Inhalierapparat” am besten mit Namen des Geräts verordnen müssen.

Husten

Die Differenzialdiagnose des Hustens bereitet in jedem Alter Probleme. Im Alter müssen allerdings mehr Ursachen erwogen werden, z. B. Herzinsuffizienz, Reflux, Bronchialkarzinom oder auch Medikamentennebenwirkungen wie z. B. unter ACE-Hemmern.

Auch die schleimbildenden Zellen altern und produzieren oftmals mehr und qualitativ schlechteren Schleim. Daher wird es schwer, zwischen “gesundem”, d. h. altersbedingtem Auswurf, und Auswurf als Hinweis auf eine Krankheit zu differenzieren.

Frau S. lebte seit einigen Jahren im Altenheim. Im Winter wurde ein Hausbesuch nötig, weil sie sich erkältet hatte. Sie klagte über Husten mit dunkel verfärbtem Auswurf und leichter Luftnot. Klinisch imponierten feuchte Rasselgeräusche und leichtes Giemen. Die Patientin wurde mit einem Antibiotikum und der Kombination aus einem inhalativen Steroid und einem langwirksamen Beta-2-Agonisten therapiert.

In der Folgezeit klagte sie aber immer wieder über Hustenreiz. Nach einer gewissen Zeit lenkten eine langsame Gewichtszunahme und dann auch leichte periphere Ödeme den Blick auf ihr Herz. Das erhöhte BNP bestätigte die Herzinsuffizienz.

Die Patientin litt unter einer eitrigen Bronchitis. Der Nachweis von Giemen bei der Auskultation verleitete zur Fehldiagnose einer obstruktiven Bronchitis, obwohl in der Anamnese keine Hinweise auf ein Asthma oder eine COPD zu finden waren. Hier war das Giemen der Hinweis auf die Lungenstauung. Giemen als obstruktive Komponente eines Infekts findet man “nur” bei Allergikern oder Rauchern.

Das Asthma hat in den letzten Jahrzehnten sein Erscheinungsbild verändert, was sich auch im Alter stärker bemerkbar macht. Der Asthmaanfall ist zur Rarität geworden. Heute quält den Asthmatiker meistens ein trockener Hustenreiz, selbst im Notfall, seltener die typische Luftnot, was immer wieder zu Fehldiagnosen führt.

Frau L. leidet unter einem periodischen allergischen Asthma mit Sensibilisierung gegen Bäume und Gräser. In den vielen Jahren zuvor konnte eine optimale Therapie und Dosierung ermittelt werden, die die Patientin zu Beginn eines jeden Jahres startete. Als in der Praxis angestellte MFA wurde sie aus wissenschaftlichen Gründen gebeten, in wöchentlichen Abständen eine Lungenfunktionsuntersuchung und eine Messung des FeNO vornehmen zu lassen. Anfang April störte sie ein unstillbarer trockener Hustenreiz. Die Lungenfunktion belegte jetzt einen akuten Verlust der FEV1 um fast die Hälfte. Gleichzeitig unterstrich der stark angestiegene FeNO-Wert die Notfallsituation. Die umgehend intensivierten Maßnahmen konnten den drohenden Asthmaanfall abfangen.

Auswurf

Ähnlich verhält es sich auch mit dem Auswurf, der bei vielen Krankheiten wie Alveolitis, Embolie, Herzinsuffizienz, Lungenödem, Bronchialkarzinom u. ä. auftreten kann. Für das Schicksal des Patienten kann es fatal enden, wenn hier vorschnell eine falsche Diagnose zur falschen Therapie führt.

Herr S., Alter 71, stellte sich Ende August mit Husten und wenig gelbem Auswurf vor. Typische Infektzeichen konnten nicht erfragt werden. Klinisch boten sich keine Auffälligkeiten. Die Lungenfunktion belegte im Vergleich zu einer Voruntersuchung einen Verlust an Vitalkapazität von knapp 1 Liter (0,89 l) in 2 Jahren, was deutlich über dem normalen Altersabbau liegt. Der Röntgenthorax zeigte eine auffällige Verschattung im rechten Unterfeld (Abb. 1). Die Bronchoskopie bestätigte den Verdacht auf ein Bronchialkarzinom (Abb. 2).

Bei fehlenden typischen Hinweisen auf einen Infekt in der Anamnese und Klinik und der infektfreien Sommerzeit war ein Infekt unwahrscheinlich. Die Lungenfunktion bot den entscheidenden Hinweis. Der deutliche Verlust an Vitalkapazität im Vergleich zu einer Voruntersuchung führte zu einer weitergehenden Diagnostik, mit der ein Bronchialkarzinom gesichert werden konnte.

Fazit

Bei Patienten im fortschreitenden Alter ist Sorgfalt bei der Diagnose eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie.

Literatur beim Verfasser

Mögliche Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert. Sämtliche Beratertätigkeiten liegen einige Jahre zurück.