Die Diagnose eines Asthmas und vor allem die Differenzierung zwischen Asthma und COPD werden mit zunehmendem Alter schwerer. Die Reaktionsbereitschaft nimmt ab, die Symptomatik wird blander und in der Anamnese sind die Auslöser nicht immer leicht zu erfragen und zu differenzieren. Schnell, leider zu häufig und zu schnell werden asthmatische Beschwerden als Infekt missdeutet und mit einem Antibiotikum behandelt. Bei diesen Patienten geht es nicht darum, den Infekt nachzuweisen, sondern ein Asthma sicher auszuschließen.
Als Herr K. sich im September erstmalig vorstellte, berichtete er, ganzjährig unter Allergien zu leiden, die aber kaum Beschwerden verursachen würden. Nur in den Wintermonaten plagten ihn regelmäßig auftretende Infekte. Dazu stellte er fest: “Wenn bei uns in der Firma jemand hustet, bekomme ich die Bronchitis!” Die klinische Untersuchung und eine Lungenfunktionsuntersuchung zeigten keine Auffälligkeiten. Es wurde versuchsweise eine Therapie mit einem inhalativen Kortikosteroid (ICS) in niedriger Dosis begonnen und der Patient für Dezember zur Kontrolle bestellt.
Im Dezember stellte Herr K. fest, “in der Firma husten alle, nur ich nicht!”
Auch an COPD denken
Nach 20 bis 30 Jahren inhalativem Rauchen müssen wir neben dem Asthma in erster Linie auch an eine COPD denken. Ursache der COPD ist in 80 Prozent der Fälle inhalatives Rauchen und bei 20 Prozent der Patienten sind es Umwelteinflüsse.
Wird die Diagnose COPD erstmalig gestellt, ist es von überaus großer Bedeutung für die Prognose des Patienten, ein Asthma sicher auszuschließen. Das in den ersten 3 bis 4 Lebensjahrzehnten vorherrschende extrinsische Asthma wird rarer und das intrinsische Asthma nimmt an Häufigkeit zu. Diese Asthmaform verleitet nur zu leicht zur Fehldiagnose COPD, vor allem, wenn der Patient Raucher ist. An ein intrinsisches Asthma sollte man immer jenseits des 40. Lebensjahres denken, wenn ein Infekt vielleicht erstmalig zu akuter Luftnot führt, die Lungenfunktion Veränderungen einer fortgeschrittenen Erkrankung aufweist und auch eine sorgfältige Anamnese keine sicheren Auslöser aufdecken kann. Nur eine klare Differenzierung ermöglicht uns, eine für den Patienten optimale Therapie zu starten. In diesem Moment müssen wir vor allem daran denken, dass die moderne Therapie beim Asthma semikausal ist und wir somit die Prognose intensiv beeinflussen können.
Asthma bei COPD-Patienten
Selbstverständlich kann sich auch bei einem Asthmatiker eine COPD entwickeln, wenn die schädigenden Voraussetzungen dafür vorliegen. Dann liegt die Kombination Asthma plus COPD, ein ACO (Asthma-COPD-Overlap), vor. Und weil wir beim Asthma die Prognose therapeutisch beeinflussen können, aber bei der COPD praktisch nicht, ist es für den Patienten überaus wichtig, eine asthmatische Komponente bei einer COPD auf jeden Fall auszuschließen.
Bei Herrn B., Alter 49 Jahre, wurde in der Kindheit ein Asthma mit Inhalation von Salbutamol behandelt. Die Therapie in Form eines inhalierbaren Kortikosteroids war zu dem Zeitpunkt noch unbekannt. Zusätzlich wurde eine Hyposensibilisierung mit wenig Erfolg durchgeführt. Bei der Vorstellung klagte Herr B. über vermehrt gelb-grünen Auswurf und Luftnot, die ihn bei leichtem Bergangehen zum Stehenbleiben zwingen würde.
Klinisch bot der Patient eine leichte Untergewichtigkeit (BMI 18,4 kg/m2), einen deutlich hyposonoren Klopfschall, ein abgeschwächtes leises Atemgeräusch mit feuchten Rasselgeräuschen und ein endexspiratorisches Giemen. Die Lungenfunktion bestätigte mit reduzierten Lungenfunktionsparametern und negativem Broncholysetest die Hinweise auf eine COPD. Für eine asthmatische Komponente fehlen die Hinweise.
Bisherige Dauertherapie:
- 2 x 1 Hub Beclomethasondipropionat + Formoterol
- 1 x 1 Dosis Tiotropium (seit 1 Monat)
- Die Laborparameter CRP, Leukozyten, Linksverschiebung) bestätigten den Verdacht auf eine akute Exazerbation einer COPD (AECOPD). Die Dosis der Fixkombination wurde angehoben, eine systemische Kortikosteroidtherapie (30 mg Prednisolon 20 – 0 – 10) und eine antibiotische Therapie (5 Tage Moxifloxacin) zeigten bereits am Folgetag ihre Wirkung. Der Patient gab an, nicht mehr wegen Luftnot habe stehen bleiben zu müssen.
Wegen weiterhin auftretender Luftnot wurde die bisherige Therapie (ICS + LABA) um einen langwirksamen Muskarin-Antagonisten (LAMA) erweitert. Trotzdem hatte sich eine akute Exazerbation entwickeln können. Leider hatte der Patient einen Rauchstopp und die Impfungen bisher abgelehnt.
Die Zukunft wird zeigen müssen, ob bei dem Patienten wirklich ein ACO vorliegt und als Indikation für die Fortsetzung der Inhalation eines ICS anzusehen ist, oder ob darauf verzichtet werden kann, und die Therapie mit der alleinigen dualen Therapie (LAMA + LABA) für eine alleinige COPD optimiert werden kann. Dazu sollte das ICS vorübergehend ausgesetzt und der Effekt beobachtet werden. Sollten sich unter der dualen Bronchodilatatortherapie immer noch Exazerbationen entwickeln, würde dieser Patient zu den ganz wenigen Patienten zählen, bei denen eine Triple-Therapie (LAMA + LABA + ICS) indiziert wäre.
Therapie
Auch im Alter ist die Therapie von Asthma vorgegeben: ICS immer, andere Substanzen zusätzlich, aber nie als Ersatz.
Bei der COPD ist und bleibt die Therapie trotz aller therapeutischen Fortschritte der letzten Jahrzehnte nach wie vor symptomatisch. Auf die Prognose haben wir nur in eingeschränkter Form Einfluss durch eine möglichst frühe Diagnose, Ausschaltung der schädigenden Noxe und Reduktion von möglichen Exazerbationen. Deswegen ist neben der Ausschaltung der Noxe die Reduktion von Exazerbationen unsere vorrangige Aufgabe, die mit jeder der Therapiemaßnahmen zu erreichen ist (Tab. 1).
Ein inhalatives Kortikosteroid sollte bei COPD ausschließlich bei asthmatischer Komponente (ACO) oder Exazerbationen unter dualer Bronchodilatation verordnet werden.
Auswahl des Inhaliergeräts
Die Krux der erfolgreichen Therapie beginnt bei der Auswahl des Inhalationssystems. Die meisten Patienten können mit den angebotenen Geräten gut umgehen und eine korrekte Inhalation durchführen. Nur einige wenige Patienten, besonders sehr junge oder sehr alte Patienten und Patienten mit Behinderungen, zeigen Probleme im Umgang mit einzelnen Geräten oder sind vom Intellekt nicht fähig, die Handhabungen für eine korrekte Inhalation vorzunehmen. Folgerichtig beginnt die erfolgreiche Therapie mit der Auswahl des geeigneten Geräts. Hier müssen im höheren Alter die Voraussetzungen geprüftund bedacht werden.
Frau H. litt seit vielen Jahren unter einer chronischen Polyarthritis, die ihre Hände stark verkrüppelt hatte. Von ihrem behandelnden Arzt erhielt sie ein Dosieraerosol zur Inhalation. Sie konnte den Ausstoß des Medikaments mit ihren verkrüppelten und kraftlosen Fingern nicht auslösen.
Was sich hier unglaubhaft liest, hat sich tatsächlich zugetragen. Im höheren Alter lassen Beweglichkeit, Koordination und Kraft etc. physiologischerweise nach und behindern bei bestimmten Tätigkeiten. Zusätzlich erschweren Krankheiten wie z. B. Halbseitenlähmung, M. Parkinson u. a. die Handhabung einiger Inhalationsapparate. Und schließlich gibt es Patienten, die die erforderlichen Schritte gar nicht mehr selbst vornehmen können. Glücklicherweise werden die meisten Substanzen in mehreren unterschiedlich arbeitenden Inhaliersystemen angeboten. Wie bei den Medikamenten führt auch das Jonglieren bei der Verordnung eines Inhalierapparats zum Erfolg!
Allen diesen Patienten, die kleine oder große Behinderungen haben, muss eine Inhalationstherapie nicht vorbehalten bleiben. Die Einschränkungen müssen eben nur bei der Auswahl des richtigen Inhaliersystems beachtet werden. Und für diejenigen, denen die Fähigkeiten für die erforderlichen Handhabungen fehlen, kann eine assistierte Inhalation durch eine Hilfsperson immer noch zur Inhalation verhelfen.
Im ersten Moment könnten wir dazu neigen, fast schon im Reflex einen elektrischen Inhalierapparat zu verordnen. Bei solch einer Verordnung ist die Adhärenz aber schon von vornhinein stark gefährdet. Inhalation via Vernebler bedeutet allgemein in den meisten Fällen, eine mehrmals täglich notwendige und 10 Minuten dauernde Inhalation. Damit ist eine regelmäßige Inhalation bereits unwahrscheinlich und ein therapeutischer Misserfolg vorprogrammiert. Im Gegensatz dazu benötigt eine Inhalation mit den gängigen Inhaliersystemen weniger als 1 Minute. Aus diesen Gründen besitzen elektrische Vernebler nur zwei Indikationen:
- Kinder, Behinderte und alte Menschen, die beim besten Willen nicht mit anderen Inhaliersystemen zurechtkommen.
- Die zu inhalierende Substanz wird nicht fertig zubereitet in einem Inhaliersystem angeboten.
Einweisung in die Inhalationstechnik
Wir wissen aus zahllosen Studien, dass zwischen 30 und 80 Prozent der Patienten grundlegende Fehler bei der Inhalation begehen. An diesem Umstand sind wir Ärzte sicher nicht unschuldig. Leider unterbleibt sehr häufig die Einweisung in eine korrekte Inhalationstechnik und auch deren Kontrolle.
Herr P., Alter 68 Jahre, hatte von seinem behandelnden Pneumologen die Kombination ICS + LABA im Turbohaler verordnet bekommen. Jetzt führte ihn langsam zunehmende Luftnot bei einem Infekt im Urlaub in die Praxis. Und immer dann würde es schlimmer werden, wenn er nicht früh genug ein Antibiotikum nehmen würde. Klinisch bot er keine Auffälligkeiten bis auf ein allenfalls ganz leichtes endexspiratorisches Giemen. Bei der Überprüfung der Inhalationstechnik fiel der Fehler sofort auf: Er nahm den Deckel ab, drehte den Boden des Turbohalers nach rechts, atmete vom Gerät weg aus, umschloss das Mundstück eng mit den Lippen und atmete langsam und tief ein. Erst gegen Ende der Inspiration drehte er den Boden zurück nach links und veranlasste damit erst jetzt die Freigabe der Substanzen.
Sein Pneumologe hatte ihm die Inhalationstechnik nicht vermittelt und über die Jahre der Therapie auch nie kontrolliert. Nach korrekter Einführung befand sich der Patient bereits am nächsten Tag auf dem Weg der Besserung, ohne dass weitere Maßnahmen begonnen worden waren.
Kontrolle der Inhalationstechnik
Wir wissen, dass selbst gut eingewiesene Patienten bereits 3 Tage nach korrekter Einweisung einschneidende Fehler bei der Inhalation vornehmen. Deswegen ist eine Kontrolle immer nötig, ganz besonders aber zu Beginn einer Inhalationstherapie und immer dann, wenn der Patient einen nachlassenden Effekt seiner Therapeutika beklagt, oder vor der Überlegung einer Eskalation der Therapie.
Herr F., 73 Jahre alt, klagte über zunehmende Luftnot trotz regelmäßiger Inhalation via Dosieraerosol. Die Kontrolle der Inhalationstechnik machte den scheinbaren “Wirkverlust” offensichtlich. Herr F. schüttelte sein Dosieraerosol, atmete tief aus, nahm das Mundstück in den Mund, umschloss es eng mit den Lippen, begann einzuatmen, löste gleichzeitig einen Hub aus und hielt den Atem an. Nach einigen Sekunden bemühte er sich, den Mundinhalt zu schlucken.
Auf diese Weise konnte nur ein minimaler Anteil des Aerosols in die Bronchien gelangen.
Literatur beim Verfasser Mögliche Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert. Sämtliche Beratertätigkeiten liegen einige Jahre zurück.
