Neuropathischer Schmerz – eine Herausforderung

Schmerzen haben recht unterschiedliche pathophysiologische Grundlagen. Liegt die Schmerzursache in den Schmerzrezeptoren des Gewebes (den Nozizeptoren) begründet, so klassifizieren wir den Schmerz als Nozizeptorschmerz.

Ist die Ursache dagegen eine Läsion im Nervensystem, sprechen wir von neuropathischen Schmerzen. Sie entstehen, wenn schmerzleitende oder -verarbeitende Neurone im peripheren oder zentralen Nervensystem beeinträchtigt werden. Die Ursache kann daher im gesamten Verlauf der peripheren Nerven, des Rückenmarks oder des Gehirns (und dort typischerweise im Thalamus oder Parietalhirn) liegen.

Im Alltag selten

Von der phänomenologischen Ausprägung her unterscheiden wir zwei Arten neuropathischer Schmerzen: Neuralgien und neuropathische Dauerschmerzen. Bei den Neuralgien schießen Schmerzen typischerweise für Sekunden ein. Dieser Sekundenschmerz kann von vernichtender Intensität sein.

Ein Beispiel ist die Trigeminusneuralgie. Neuropathische Dauerschmerzen treten in sehr unterschiedlichen klinischen Szenarien auf, zum Beispiel:

• Schmerzen bei Polyneuropathie etwa bei Diabetikern oder beim chronischem Alkoholabusus
• Schmerzen nach Querschnittslähmung
• Schmerzen nach Schlaganfall
• Schmerzen bei Multipler Sklerose (meist Herde im Thalamus oder Parietalhirn)
• Phantomschmerzen nach Amputation einer Gliedmaße, Brust usw.

Somatische Nozizeptorschmerzen sind alltäglich (wenn man sich in den Finger schneidet), ebenso wie viszerale Nozizeptorschmerzen (wenn man sich den Magen “verdirbt”). Auch neuralgiforme Schmerzen (wenn man sich den “Musikantenknochen” anstößt) kommen manchmal im normalen Leben vor.

Daher haben die meisten Ärzte eigene Erfahrungen mit diesen drei Schmerzarten und können sich gut in ihre Patienten hineindenken. Schwieriger wird dies bei neuropathischen Dauerschmerzen, die eigentlich nur bei krankhaften Zuständen auftreten. Die Betroffenen beschreiben diesen Schmerz daher für andere, die sie noch nicht erlebt haben, teilweise bizarr anmutend, zum Beispiel als “brennend wie Feuer” oder “wie Tiere unter der Haut”.

Skalen zur Schmerzerfassung

Schmerzerfassung hält sich auch bei neuropathischen Schmerzen an das Paradigma, dass nur derjenige den Schmerz gut beurteilen kann, der ihn erleidet. Alle üblichen Skalen kommen zum Einsatz, etwa die Numerische Rangskala NRS (Schmerz wird in der Stärke vom Patienten von null bis zehn eingeordnet) oder die verbale Rangskala VRS (Schmerz wird Begriffen wie leicht, mittelstark, sehr stark usw. zugeordnet).

Sie ersetzen aber nicht die empathische Annäherung an den betroffenen leidenden Menschen. Bei verbal oder vom Bewusstsein her eingeschränkten Patienten muss in einer suchenden Haltung nach der Vielfalt von Ausdrucksformen von Schmerzen gefahndet werden.

Etablierte Skalen für Demenzbetroffene (zum Beispiel BESD), schwer neurologisch Erkrankte (zum Beispiel ZOPA) oder Menschen mit geistiger Behinderung (zum Beispiel EDAAP) können unterstützend hinzugezogen werden.

Bei neurologisch Erkrankten sind neuropathische Schmerzen besonders häufig. Bei Schädigung einer schmerzspezifischen Gehirn- oder Rückenmarksregion sprechen wir von zentral neuropathischen Schmerzen. Typischerweise sind anatomische Strukturen erkennbar, etwa der Schmerz einer Körperhälfte bei Schädigung einer Hirnhälfte oder ein querschnittsförmiges Muster bei Schädigung des Rückenmarks.

Typische Schmerzcharaktere sind brennende Dauerschmerzen, neuralgiform einschießende Sekundenschmerzen oder eine Mischung beider Charakteristika. Tumorpatienten sind oft durch Druck des Primärtumors oder der Metastasen auf umgebendes Nervengewebe betroffen. Es handelt sich dabei in der Regel um peripher neuropathische Schmerzen, da periphere Nervenfasern komprimiert werden.

Herausfordernde Therapie

Die Therapie neuropathischer Schmerzen ist herausfordernd. Übliche einfache Analgetika der WHO-Stufe 1 wie Paracetamol, Ibuprofen oder Metamizol sind meist wirkungslos. Zur Therapie des neuropathischen Brennschmerzes eignen sich Opioide und Koanalgetika aus der Gruppe der noradrenergen Antidepressiva sowie manche Antikonvulsiva (Gabapentin oder Pregabalin).

Vorteilhaft können in manchen Fällen Opioide mit koanalgetischer Begleitwirkung sein, etwa Levomethadon, Tapentadol oder Tramadol. Neuralgiforme Sekundenschmerzen sprechen am besten auf Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Oxcarbazepin, Gabapentin oder Pregabalin an.

Koanalgetika sind daher neben Opioiden die zentralen Medikamente zur Behandlung neuropathischer Schmerzen. Koanalgetika haben ihren Namen daher, dass sie nicht gegen Schmerzen, sondern für andere Anwendungen entwickelt wurden. Sie wirken sozusagen als “Ko”-Effekt auch schmerzlindernd auf neuropathische Schmerzen. Die typischen Koanalgetika für neuropathische Schmerzen beschreibe ich im Folgenden detailliert.

a) Antidepressiva

Antidepressiva hemmen im Zentralnervensystem über das Rückenmark aufsteigende schmerzleitende Systeme. Absteigende schmerzdämpfende Systeme werden verstärkt. Diese Wirkung ist unabhängig von der antidepressiven Wirkung.

Die koanalgetische Schmerztherapie hat also nichts mit der Beeinflussung begleitender psychischer Ursachen zu tun, sondern geschieht über einen direkten Zugriff auf schmerzleitende Systeme des ZNS. Patienten reagieren oft verunsichert, weil dies zum Beispiel in Beipackzetteln nicht detailliert angegeben wird und sie daher glauben, man wolle psychische Begleitproblem der Schmerzen und nicht die Schmerzen selbst damit behandeln.

Nur manche der vielen verfügbaren Antidepressiva wirken koanalgetisch gegen neuropathische Schmerzen. Dies sind diejenigen Antidepressiva, die vorwiegend über das Noradrenalinsystem wirken (siehe Tabelle 1).

b) Antikonvulsiva

Nur manche der vielen verfügbaren Antikonvulsiva haben eine koanalgetische Wirkung (vor allem Carbamazepin, Gabapentin, Oxcarbazepin und Pregabalin). Ihre Membranen stabilisierende Wirkung im ZNS ist nämlich nicht nur bei epileptischen Anfällen im Gehirn von Nutzen: Sie ist auch bei neuropathischen Schmerzen sinnvoll, besonders bei den neuralgiformen (einschießenden) Sekundenschmerzen.

Carbamazepin und Oxcarbazepin haben ihren Schwerpunkt bei Neuralgien und sind bei neuropathischem Dauerschmerz kaum wirksam. Zahlreiche Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel, Hyponatriämie und Allergien sind zu beachten, weshalb sie zunehmend seltener in dieser Indikation zum Einsatz kommen.

Gabapentin und Pregabalin (Lyrica®) haben weniger Nebenwirkungen als Carbamazepin und erfreuen sich daher in der Therapie neuropathischer Schmerzen zunehmender Anwendung. Sie wirken bei beiden neuropathischen Schmerzarten, dem neuralgiformen Sekundenschmerz und dem neuropathischen Dauerschmerz.

Beide Medikamente werden über die Niere ausgeschieden und können deshalb auch bei Leberfunktionsstörungen zum Einsatz kommen. Gabapentin wirkt kürzer und muss alle sechs bis acht Stunden verabreicht werden. Pregabalin zeigt eine längere Wirkung und ist nur alle zwölf Stunden einzunehmen.

c) Opioide

Grundsätzlich können alle Opioide beim neuropathischen Dauerschmerz zum Einsatz kommen. Beim neuralgiformen Sekundenschmerz sind sie dagegen nicht wirksam. Die typischerweise eingesetzten Präparate der WHO-Stufe 2 und 3 sind in alphabetischer Reihenfolge:

Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, Levomethadon, Morphin, Oxycodon, Tapentadol, Tilidin, Tramadol. Medikamente, die sowohl als Opioide als auch wie Koanalgetika wirken (Tramadol, Levomethadon und Tapentadol), haben manchmal Vorteile in der Therapie neuropathischer Schmerzen, da die Anzahl der verabreichten Medikamente geringer gehalten werden kann (Polypharmazie-Problem).

Sie wirken neben den Opioid-Eigenschaften auch über eine Noradrenalin-Reuptake-Hemmung (ähnlich den Antidepressiva). Levomethadon entfaltet außerdem eine vorteilhafte Wirkung auf NMDA-Rezeptoren (ähnlich zu Ketamin).

Literatur: Gerhard C. Praxiswissen Palliativmedizin. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2014.

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert