Thrombozytopenie abklären!
Nicht jede Thrombozytopenie ist gefährlich. Erst bei Werten unter 30.000/µl besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko. Die typischen Symptome sind Hämatome ohne Erklärung, Nachblutungen bei Verletzungen oder nach Operationen und Petechien. Eine Thrombozytopenie kann sich aber auch als Thrombose manifestieren, z.B. bei der Heparin-induzierten Thrombozytopenie.
Nicht selten sind bei einer Thrombozytopenie auch die anderen beiden Zellreihen tangiert. Doch bevor man eine Thrombozytopenie weiter abklärt, sollte man eine Pseudothrombozytopenie ausschließen. Eine solche “Laborkrankheit” findet sich bei 0,1 Prozent der Bevölkerung.
Verantwortlich für die falsch-niedrige Thrombozytenzahl sind EDTA-abhängige Anti-Thrombozyten-Antikörper. Bei einer Kontrolle im Citratröhrchen oder unter dem Mikroskop sind die Blutplättchen dann wieder normal.
Eine symptomatische Thrombozytopenie muss immer abgeklärt werden. Anders ist die Situation bei asymptomatischen Patienten. Eine ursächliche Abklärung ist bei fehlenden Symptomen nur dann zwingend erforderlich, wenn die Thrombozytenwerte unter 100.000/µl liegen oder eine Bi- bzw. Trizytopenie vorliegt. Bei Werten > 100.000/µl sollten zunächst Kontrollen erfolgen. Bleiben die Werte in diesem Bereich, so kann man zunächst weiter zuwarten und später erneut kontrollieren.
Zwei Pathomechanismen kommen infrage
Eine Thrombozytopenie kann grundsätzlich durch zwei pathogenetische Mechanismen verursacht werden: Eine gestörte Bildung oder ein erhöhter Verbrauch. Ursachen, die zu einer Bildungsstörung führen, sind:
- Schädigung des Knochenmarks durch Medikamente oder Alkohol, vor allem Zytostatika
- Infiltration bzw. Verdrängung des Knochenmarks durch eine hämatologische Neoplasie oder eine Knochenmarkskarzinose bei soliden Tumoren
- Myelofibrose
- Myelodysplastische Syndrome
- Knochenmarkshypo- bzw. -aplasie
- Schwerer Vitamin B12- oder Eisenmangel
- seltene genetische Defekte
- Immunthrombozytopenie (ITP).
Ein erhöhter Thrombozytenverbrauch ist fast immer immunologisch bedingt. Ursachen sind meist Medikamente, insbesondere Heparin, seltener Autoimmunerkrankungen, das Antiphospholipidsyndrom, Immundefizienzsyndrome, Lymphome bzw. CLL, Infektionen (Hepatitis, HIV) und Impfungen.
Erst wenn eine solche sekundäre Immunthrombozytopenie ausgeschlossen ist, darf man die Diagnose primäre Immunthrombozytopenie (ITP) stellen. Bei der ITP werden drei Stadien unterschieden:
- Neu diagnostiziertes Stadium: innerhalb der letzten drei Monate mit häufiger Spontanremission
- Persistierendes Stadium: 3 bis 12 Monate, Spontanremission seltener
- Chronisches Stadium: > 12 Monate, Spontanremission unwahrscheinlich.
Bei einer Thrombozytenzahl über 20.000/µl und fehlender bzw. geringer Blutungsneigung empfiehlt sich ein “watch & wait”. Alternativ kann eine Therapie mit Steroiden wie Dexamethason eingeleitet werden. Kommt es zu einem Rezidiv oder kann mit dem Steroid keine Remission erreicht werden, so sollte man die Behandlungsindikation nochmals neu überprüfen.
Bei fehlenden oder minimalen Blutungen ist auch dann ein watch and wait vertretbar. Bei Therapie-pflichtigen Patienten sollte ein Thrombopoetin-Rezeptor-Agonist eingesetzt werden oder der Patient einer Splenektomie zugeführt werden. In der Entwicklung befindet sich eine zielgerichtete Therapie mit dem SYK-Inhibitor Fostamatinib (Axel Matzdorf, Schwedt).
mRNA gegen Hämophilie: neue Therapiestrategie
Die Substitutionstherapie bei der Hämophilie ist mit einer Reihe von Problemen assoziiert. So muss das Präparat mindestens zweimal wöchentlich und zwar intravenös appliziert werden. Außerdem bilden ca. 25 – 30 Prozent der Patienten Inhibitoren, die die Wirksamkeit der Substitution abschwächen oder sogar vollständig aufheben, so dass nur noch die Möglichkeit der Bypass-Medikation besteht.
Um diese Probleme zu umgehen, wurden in den letzten Jahren neue Therapiestrategien entwickelt. Dazu gehört das RNAi-therapeutische-Targeting-Antithrombin Fitusiran.
Bei Fitusiran handelt es sich um ein kurzes RNA-Stück (RNAi), das mit der mRNA für die Translation in das Protein Antithrombin interferiert. Dadurch wird diese mRNA in mehrere Bruchstücke gespalten, was zu einer Verhinderung der Translation und somit zu einer zielgerichteten Abschaltung des Antithrombin-Gens führt.
In einer Studie kam es zu einer Abnahme des Antithrombins um ca. 80 Prozent, wodurch die Blutungsrate drastisch gesenkt werden konnte (Inga Hegemann, Zürich).
Erfolg mit „Gentaxi“ bei Hämophilie
Bei der Gentherapie wird das Gen für den Gerinnungsfaktor IX mittels Adenoviren in die Leberzellen transportiert. In einer ersten Phase-2-Studie konnte mit diesem viralen Gentaxi bei drei Patienten nach der einmaligen Applikation des Genmaterials eine Faktor-IX-Aktivität von 41 Prozent erreicht werden.
Dieser Effekt war auch noch nach einem Jahr nachweisbar. (Wolfgang Miesbach, Frankfurt a.M., Robert Klamroth, Bonn).
Neues zur venösen Thromboembolie
Die Einführung der NOAK hat die Antikoagulation bei der VTE einfacher und sicherer gemacht. Doch im Alltag treten gelegentlich spezifische Fragestellungen bzw. Probleme auf. Dazu gehören die morbide Adipositas, ein Thrombuswachstum oder -rezidiv unter dem NOAK und die Tumor-assoziierte venöse Thromboembolie.
Bei Patienten mit einer morbiden Adipositas stellt sich zwangsläufig die Frage, ob die Standarddosierung ausreicht. Die Datenlage zu diesem Thema ist schwach, da in den Zulassungsstudien diese Patientengruppe deutlich unterrepräsentiert war.
Doch nach den Ergebnissen neuerer Metaanalysen ist die Gabe von Apixaban oder Rivaroxaban in der Standarddosierung unabhängig vom Gewicht möglich. Ein Monitoring mit Spitzen- und Talspiegel ist nicht erforderlich.
Sollte ein solcher Patient sich einem bariatrischen Eingriff unterziehen, so empfiehlt sich eine VTE-Prophylaxe mit einem NMH. Ein NOAK wird in dieser Situation nicht empfohlen, da die Absorption und somit die Bioverfügbarkeit des oralen NOAK nicht garantiert sind.
Kommt es unter dem NOAK zu einer Blutung, sollte die Ursache abgeklärt werden. Auch sollte man an Interak-tionen mit anderen Medikamenten denken, die die Verfügbarkeit des NOAK steigern oder reduzieren können. Dies könnte auch die Ursache für ein Thrombuswachstum oder -rezidiv unter dem NOAK sein. Dann sollte man auch die Dosierung überprüfen.
Nach den neuen Empfehlungen werden NOAK und NMH bei der Tumor-assoziierten VTE als gleichwertig angesehen. In Studien konnten mit einem NOAK mehr VTE-Rezidive verhindert werden als mit einem NMH, doch das Risiko für schwere Blutungen ist unter einem NOAK numerisch erhöht, vor allem bei gastrointestinalen Tumoren. In der Mehrzahl der Fälle sind auch schwere Blutungen nicht lebensgefährlich oder tödlich (Katja Mühlberg, Leipzig, Birgit Linnemann, Regensburg).
