Von Mangelernährung spricht man bei einem unbeabsichtigten Gewichtsverlust von über fünf Prozent des Körpergewichts innerhalb von drei Monaten (vgl. Kasten). Ein solcher Gewichtsverlust ist häufig der Beginn einer unheilvollen Spirale, die über den Abbau von Muskelmasse die Aktivität des Betroffenen immer weiter einschränkt und schließlich in Gebrechlichkeit münden kann, die ihrerseits zur weiteren Mangelernährung beiträgt (vgl. Abbildung). „Gerade bei älteren Menschen geht bei einem Gewichtsverlust vermehrt Muskelmasse verloren“, warnte Prof. Dr. Dorothee Volkert, Ernährungswissenschaftlerin am Institut für Biomedizin des Alterns der Friedrich-Alexander-Universität in Erlangen-Nürnberg.
Ein schlechter Ernährungszustand im Alter korreliert auch mit einer deutlich erhöhten Mortalität. Dies gilt – auch wenn es auf den ersten Blick absurd erscheint – ebenso für adipöse Patienten. „Auch ein stark Übergewichtiger, der fünf oder zehn Kilo an Gewicht verliert, verliert entsprechend viel Muskelmasse, sodass die Problematik auch bei ihm sehr ernst zu nehmen ist“, warnte Volkert.
Einfaches Screening per Fragebogen
„Wichtig ist daher ein regelmäßiges Screening, um frühzeitig aufmerksam zu werden, wenn sich Ernährungsprobleme abzeichnen“, betonte Volkert. Dazu bieten sich kurze Fragebögen an, wie das Mini Nutritional Assessment (MNA; vgl. Internet-Tipp). Problem erkannt – Problem gebannt? Nicht ganz. Denn bei älteren Menschen eine adäquate Energie- und Nährstoffzufuhr sicherzustellen, kann eine ganze Reihe von Herausforderungen bergen. Im Vorfeld sind die Ursachen der Mangelernährung aufzuspüren und nach Möglichkeit zu beseitigen:
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Behandlung von zugrunde liegenden Erkrankungen und/oder Schmerzen
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Medikation auf mögliche Beeinflussung des Appetits prüfen und evtl. modifizieren
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Ggf. Zahnsanierung und/oder Prothesenanpassung
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Bei Schluckstörungen Verordnung von Logopädie, Physio- und Ergotherapie
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Vermeidung restriktiver Diätverordnungen Häufig ist für eine adäquate Ernährung entsprechende pflegerische Unterstützung erforderlich, die auch die Mundpflege umfasst.
Manchmal können Hilfsmittel, beispielsweise Teller mit Warmhaltefunktion oder mit steileren Wänden oder ergonomisch gestaltetes Besteck, das selbstständige Essen erleichtern.
Problematik der medikamentösen Versorgung
Eine häufige Ursache für Schwierigkeiten bei der Ernährung ist die Multimedikation im Alter. Im Schnitt leiden über 60-Jährige an vier bis sieben chronischen Krankheiten und benötigen daher mehr als drei Medikamente als Dauertherapie – je älter der Patient, umso mehr. Die häufigsten Nebenwirkungen dieser Medikamente betreffen den Magen-Darm-Trakt und sind unspezifisch: Appetitverlust, Übelkeit, Xerostomie und ein verändertes Geschmacksempfinden ziehen eine entsprechend eingeschränkte Nahrungsaufnahme nach sich, ebenso wie Müdigkeit und Somnolenz.
Rita Wagner, stellvertretende Apothekenleiterin am Klinikum Augsburg, beschreibt den Teufelskreis: Mangelernährte haben mehr Begleiterkrankungen und erleiden häufiger Infektionen, sind deshalb häufiger bettlägerig und nehmen mehr Medikamente, deren Nebenwirkungen die Ernährungssituation noch weiter verschlechtern können. Eine ganze Reihe von Medikamenten lassen den Appetit leiden. Dazu gehören viele Substanzklassen, die gerade bei älteren Menschen häufig verordnet werden: Psychopharmaka, Protonenpumpenhemmer und viele Antibiotika.
Es gibt jedoch auch Ausnahmen, betonte Wagner: So ist beispielsweise der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Mirtazapin für seine appetitsteigernde Wirkung bekannt – ein Effekt, er für manche Patienten einen therapeutisch sinnvollen Doppelnutzen darstellen kann.
Bei Herzglykosiden mit ihrer geringen therapeutischen Breite kann Appetitverlust eine Überdosierung anzeigen – hier empfiehlt es sich also ganz besonders, die Ernährungssituation konsequent zu erfragen und dann ggf. den Glykosidspiegel zu bestimmen, riet die Pharmazeutin. Um den Appetit wieder hervorzulocken, hat die „klassische“ Apotheke leider nur wenig zu bieten.
Hilfe verspricht jedoch die Pflanzenmedizin: Phytopharmaka mit ätherischen Ölen, Bitterstoffen und – in eingeschränktem Maß – Scharfstoffen wie Ingwer, Senf oder Knoblauch können die Lust aufs Essen wecken. Ebenso wie Alkohol und Coffein stimulieren sie die Bitterrezeptoren in der Mundschleimhaut, wodurch reflektorisch die Speichel-, Gastrin- und Magensäuresekretion steigt. Im Magen erhöhen sie nach Kontakt mit der Magenschleimhaut die Produktion von Gastrin und Magensaft. Daher empfiehlt Wagner nicht nur den guten, alten Aperitif, sondern auch saure und/oder bittere Säfte (außer Grapefruitsaft wegen seiner Interaktionen mit dem Cytochrom-P450-System) sowie Kräutertees mit Fenchel, Anis und Kümmel. Idealerweise sollten sie etwa eine halbe Stunde vor der Mahlzeit eingenommen werden.
Grundsätzlich sind zur Appetitsteigerung Präparate in flüssiger Form besser geeignet als Kapseln, da sie bereits im Kontakt mit der Mundschleimhaut zu wirken beginnen. Die ätherischen Öle in Fenchel, Anis und Kümmel wirken zudem krampflösend und entspannend und lindern die häufig geklagten Oberbauchbeschwerden. Aber alles in Maßen: Alle diese Substanzen wirken nur in geringen Dosen appetitsteigernd – wenn zu viel davon gegeben wird, haben sie den gegenteiligen Effekt.
Erhöhtes Risiko für Dekubitalulzera
Jeder zweite Dekubituspatient ist mindestens 79 Jahre alt. Rund zwei Drittel aller geriatrischen Patienten in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen sind mangelernährt. Daraus ergibt sich, dass Mangelernährung, geriatrische Situation und Dekubitalulzera eng zusammengehören. „Man kann nicht das eine behandeln, ohne das andere zu berücksichtigen“, betonte Jan Köllner, der als Fachkrankenpfleger im Ernährungsteam des Klinikums Augsburg diese Situation gut kennt. Malnutrition ist einer der wichtigsten Störfaktoren bei der Wundheilung.
Chronische Wunden bedeuten für den Körper Stress und erhöhen den Energie- und insbesondere den Eiweißbedarf. Denn sie sind einerseits zur Proteinsynthese erforderlich, andererseits ist ihr Verlust über das Wundexsudat erhöht. Bei unzureichender Kohlehydrat-und Fettzufuhr wird die Energie durch Abbau von Körpereiweiß aus der Muskelmasse sowie aus Nahrungseiweiß gewonnen, das dann für die Proteinsynthese im Rahmen der Wundheilung nicht mehr zur Verfügung steht. Daher ist bei mangelernährten Patienten immer auch mit Wundheilungsstörungen zu rechnen, sodass die Wundbehand lung stets mit der Ernährungstherapie Hand in Hand gehen sollte.
Um den zur Wundheilung erforderlichen erhöhten Eiweißbedarf zu decken, bieten sich Aminosäurereiche Lebensmittel an. So sind beispielsweise Paranüsse reich an Methionin, Weizen-Vollkornmehl enthält viel Cystein, das für die Kollagen-und Bindegewebssynthese wichtig ist. Arginin ist vor allem in Kürbis- und Pinienkernen enthalten und wirkt infektionshemmend.
Physiologische Veränderungen im Magen-Darm-Trakt im Alter
Mit dem Alter lässt der Ösophagusschluckreflex nach, sodass das Schlucken schwerer fällt, erläuterte Rita Wagner, Augsburg. Grund erkrankungen können diese Situation noch deutlich verstärken, beispielsweise nach Apoplex. Daher können manche Tabletten aufgrund ihrer Größe einfach nicht mehr eingenommen werden, sodass man beispielsweise auf flüssige Darreichungsformen ausweichen muss. Auf der anderen Seite sind große Flüssigkeitsmengen gerade bei Schluckstörungen aufgrund der damit verbundenen Aspirationsgefahr kontraindiziert – „hier muss im Einzelfall beurteilt werden, was machbar ist“, betonte Wagner.
Der Magen sezerniert im Alter weniger Salzsäure, Intrinsic Factor und Pepsin. Das bedeutet, dass bestimmte Elektrolyte, Vitamine und Medikamente schlechter verwertet werden können. Paradebeispiel sind Kalziumpräparate, die einen bestimmten Säureanteil benötigen, um resorbiert werden zu können. Ist dies nicht gewährleistet, sinkt die Kalziumresorption aus der Nahrung entsprechend ab. Erschwert wird dieses Problem durch die Tatsache, dass sehr viele alte Menschen Protonenpumpenhemmer zum Magenschutz einnehmen. Der Säuremangel leistet außerdem einer bakteriellen Überwucherung im Dünndarmbereich Vorschub, die ihrerseits zu Oberbauchbeschwerden führen kann, die dann medikamentös behandelt wird – ein Teufelskreis.
Im Alter ist auch die Darmmotilität verlangsamt. Die verlängerte Transitzeit mit Stuhlansammlung im Rektum und Obstipationsneigung erschwert nicht nur die Gabe von Suppositorien, sondern verleitet auch zur Gabe von Laxanzien, die die Resorption von Nährstoffen und Arzneimitteln beeinträchtigen können.
Definitionen
Mangelernährung
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unbeabsichtigter Gewichtsverlust von kleiner fünf Prozent in drei Monaten oder größer 10 Prozent in sechs Monaten oder
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deutlich reduzierte Körpermasse (BMI < 20 kg/m 2 )
Risiko für Mangelernährung
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Nahrungsmenge für mehr als drei Tage auf unter 50 prozent des Bedarfs reduziert oder
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Vorliegen von Risikofaktoren, die die Essmenge reduzieren oder den Bedarf erhöhen, wie:
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Kau- oder Schluckstörungen
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Neuropsychologische Probleme
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Immobilität
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Akute oder chronische Erkrankungen
dk/Quelle: DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung in der Geriatrie 2013
Internet-Tipp
Für alle, die sich intensiver mit dem Thema Mangelernährung auseinandersetzen wollen, steht auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin die Leitlinie „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ zum Download bereit. Auch der Screening-Fragebogen „Mini Nutritional Assessment“ kann hier kostenlos heruntergeladen werden: www.dgem.de
Praxis-Tipp
Bei älteren Patienten ist das Gewicht nicht immer einfach zu bestimmen – vor allem wenn Bettlägerigkeit oder Störungen im Wasserhaushalt hinzukommen. In dem Fall kann man sich mit der Messung der Hautfaltendicke am Oberarm behelfen oder sich am Oberarm- oder Wadenumfang orientieren: Ein Oberarmumfang unter 21 oder ein Wadenumfang unter 31 cm stellt bereits ein Warnsignal dar!
Veranstaltung: 2. Augsburger Ernährungsgespräch, Klinikum Augsburg
