Eine invasive Koronardiagnostik erfolgt in Deutschland mit Abstand am häufigsten elektiv bei Verdacht auf Angina Pectoris. Ob man hier zuerst nicht-invasiv untersucht oder gleich eine Koronarangiografie durchführt, hängt wesentlich von der Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK ab.
Bei einem Mann, 55 Jahre alt, positive Familienanamnese für KHK, Raucher, erhöhtes Cholesterin, Bluthochdruck, typischer retrosternaler Schmerz bei Belastung – ist die Vortestwahrscheinlichkeit so hoch, dass ich ihn direkt zur Koronarangiografie überweisen würde. Selbst wenn ich diesen Patienten mit Medikamenten beschwerdefrei bekomme, schließt das z. B. eine relevante Hauptstamm- oder proximale Stenose im Ramus interventricularis anterior (RIVA) nicht aus. Bei diesen Stenosen kann eine Intervention oder Bypass-Operation die Prognose verbessern. Dagegen würde ich einen Patienten mit niedriger Vortestwahrscheinlichkeit zunächst nicht-invasiv weiter diagnostizieren.
Typisches Beispiel: eine Frau, Mitte 40, unklare Beschwerden in der Brust, kein eindeutiges Risikoprofil, schlank, leere Familienanamnese, vielleicht ein etwas erhöhter Blutdruck. Hier würde ich zuerst mit funktionellen Verfahren (z. B. Stress-Echokardiografie) prüfen, ob eine myokardiale Ischämie vorliegt, oder ein bildgebendes Verfahren (z. B. CT-Koronarangiographie) zum Nachweis/Ausschluss einer KHK anwenden. Eine Besonderheit sind Patienten, die eine Intervention von vorneherein ablehnen.
Eine Koronarangiografie macht wenig Sinn, wenn der dabei erhobene Befund ohne Konsequenzen bleibt. Trotzdem rate ich auch diesen Patienten zum Herzkatheter. Zum einen ist das Risiko einer elektiven Koronarangiografie vertretbar, zum anderen stimmt mancher Kranke doch einer Intervention oder Operation zu, wenn er sieht, wie bedrohlich eng seine Herzkranzgefäße sind.
Die Intervention ist keine Heilung
Sehr wichtig in der Zusammenarbeit zwischen konservativ und interventionell tätigen Ärzten ist, dass die beim Herzkatheter entdeckten Stenosen nur dann mit Ballon und ggf. Stent angegangen werden, wenn sie hämodynamisch relevant sind oder die klinische Ischämie erklären. Unabhängig von der Art der primären Intervention gilt: Um den Verlauf der Arteriosklerose – die eine systemische Erkrankung ist – günstig zu beeinflussen, muss auf jeden Fall konsequentes Risikofaktorenmanagement betrieben werden. Eine Intervention beseitigt zwar die quälenden Symptome meistens sofort, heilt aber die Gefäßerkrankung nicht. Eine konsequente medikamentöse Sekundärprävention und ein herzgesunder Lebensstil sind die Basis der KHK-Therapie.
Die notwendigen Kenntnisse darüber vermittelt eine kardiologische Rehabilitation. In Deutschland haben 5 kontrollierte Kohortenstudien mit über 12.000 Patienten belegt, dass eine kardiologische Rehabilitation nach Herzinfarkt bzw. Bypass-OP die Morbidität senken und die Prognose verbessern kann.
