Experte im GesprächWas Sie über nosokomiale Infektionen wissen sollten

Herr Prof. Pletz, bei nosokomialen Infektionen und multiresistenten Erregern (MRE) denken viele in erster Linie an den stationären Bereich.

Das ist ein Irrtum. Niedergelassene Ärzte sollten zum Thema nosokomiale Infektionen genauso gut informiert sein wie ihre Kollegen in der Klinik, denn im Sinne des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) ist jede Infektion, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer medizinischen Maßnahme auftritt und nicht bereits vorher bestanden hat, eine nosokomiale Infektion – unabhängig davon, ob die Maßnahme stationär oder ambulant erfolgte.

Somit ist auch eine Infektion, die nach Perforation der Haut mit einer Kanüle auftritt, z.B. für eine Injektion, nosokomial?

Ja. Ein Beispiel ist die Neuraltherapie durch ein i.c. appliziertes Lokalanästhetikum, das sog. Quaddeln. Wird die Haut nicht korrekt desinfiziert, können Keime wie Staphylococcus aureus mit der Kanüle ins Gewebe eingeschleppt werden und eine lokale Infektion oder sogar eine Blutstrominfektion verursachen.

Das muss kein Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA) sein, denn etwa zwei Drittel aller nosokomialen Infektionen werden nicht durch Krankenhauskeime verursacht, sondern durch die körpereigene, in der Regel sensible Flora.

Bestehen in der Virulenz Unterschiede zwischen sensiblen und resistenten Erregern?

Resistente Erreger verhalten sich biologisch im Körper genauso wie sensible. Der entscheidende Unterschied tritt erst zutage, wenn es zu einer Infektion gekommen ist: Der resistente Erreger wird mit der initialen Antibiotikatherapie häufig nicht erfasst und man kann die Therapie erst anpassen, wenn das Ergebnis der Resistenzbestimmung vorliegt. Das dauert bis zu 72 Stunden, und dann kann es – bei schweren Infektionen – für den Patienten zu spät sein.

Bei welchen Patienten ist mit einem erhöhten Risiko für nosokomiale Infektionen zu rechnen?

Das ist generell bei Immunsuppression der Fall. Auch bei Leberzirrhose, schwerer Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus oder Alkoholabusus kann die Abwehr beeinträchtigt sein, weil diese Zustände mit einer Phagozytoseschwäche einhergehen. Ferner erhöhen vaskuläre Erkrankungen das Infektionsrisiko bei Verletzung der Haut und Rauchen das Risiko für eine Pneumonie.

Genügt bei diesen Patienten z.B. vor einer Blutentnahme die übliche Hautdesinfektion mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel?

Ja, wenn es korrekt angewendet wird. Nur vor dem Legen von Verweilkanülen, d.h. einem zentralen Venenkatheter (ZVK), aber auch einer peripheren venösen Verweilkanüle, empfiehlt die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) inzwischen, ein Desinfektionsmittel zu verwenden, das neben dem flüchtigen Alkohol einen remanenten Wirkstoff wie Chlorhexidin oder Octenidin enthält.

Da viele Patienten Träger von MRE sind, gehen Kliniken vermehrt dazu über, zumindest bestimmte Risikopatienten auf diese Erreger zu screenen. Welche Möglichkeiten haben Hausärzte hier, z.B. vor einer elektiven Operation?

MRSA-besiedelte Patienten müssen im Krankenhaus wegen der Gefahr der Weiterverbreitung isoliert werden. Da MRSA auch ein Erreger postoperativer Wundinfektionen sein kann, kann ein Screening für das Haus und den betroffenen Patienten von großem Nutzen sein, denn MRSA-besiedelte Patienten können dekolonisiert werden.

Die KBV ermöglicht Vertragsärzten, die die Genehmigung dafür haben, im Rahmen des EBM unter bestimmten Umständen ein MRSA-Screening und eine MRSA-Sanierung durchzuführen. Erfolgt eine MRSA-Sanierung vor einer Operation, verringert das die Gefahr einer postoperativen MRSA-Infektion.

Was können Hausärzte noch dazu beitragen, nosokomiale Infektionen zu verringern?

Ein ganz wesentlicher Punkt ist die Impfung gegen Influenza. Grippe wird zwar allgemein als ambulant erworbene Infektion angesehen, kann aber in Kliniken sehr leicht übertragen werden. Es gibt immer wieder Ausbrüche von Influenza in Kliniken. Die Sterblichkeit an Influenza wird oftmals unterschätzt.

Influenza erhöht das Risiko für Myokardinfarkt und Schlaganfall für etwa vier Wochen nach der Diagnosestellung um das bis zu Zehnfache. Dies lässt sich damit erklären, dass Atherosklerose eine inflammatorische Erkrankung ist und Entzündungsreaktionen durch eine Influenza verstärkt werden.

Folglich werden Plaques instabiler und rupturieren leichter – es kommt zum Infarkt. Ein tödlicher Myokardinfarkt, der durch Influenza getriggert wird, wird der Influenza oftmals nicht zugerechnet – weil er erst später aufgetreten ist oder keine Virusdia-gnostik durchgeführt wurde.

Ist es nicht denkbar, dass im Gefolge einer Influenza diejenigen Plaques reißen, die ohne Influenza ein paar Wochen später aufbrechen würden?

Das ist natürlich möglich. Aber die bereits 2002 und 2004 publizierten Arbeiten von Gurfinkel et al. [2] haben klar gezeigt, dass der Nutzen einer Grippeimpfung viel länger anhält. Für die Studie wurden 200 Patienten innerhalb von 72 Stunden nach Herzinfarkt und 101 Patienten vor geplanter Bypass-OP randomisiert gegen Grippe geimpft.

Innerhalb eines Jahres starben zwei Prozent der Geimpften gegenüber acht Prozent der mit Placebo Geimpften. Ein weiteres Jahr später – nach einer zweiten Randomisierung und Impfung – hatten 3,4 Prozent der Geimpften, aber 9,7 Prozent der nicht Geimpften, den primären Endpunkt, d.h. Tod oder Myokardinfarkt, erlitten.

Ich halte es daher für sehr wichtig, zu Beginn der Saison zumindest alle Patienten über 60 Jahre sowie Risikopatienten – z.B. mit Asthma, COPD, chronischen Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten sowie Diabetes und anderen Stoffwechselkrankheiten – gemäß den aktuellen Empfehlungen der STIKO vom August 2018 mit einer tetravalenten Grippevakzine zu impfen. Das gilt insbesondere vor einem elektiven Klinikaufenthalt.

Welche weiteren konkreten Ratschläge haben Sie für die niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen?

Stellen Sie die Indikation für Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) kritisch. Altenheimpatienten haben zwar nicht mehr Pneumonien durch resistente Erreger, aber das Spektrum ist in Richtung Darmkeime verschoben.

Dies kann auch eine Folge der durch PPI aufgehobenen “Säurebarriere” des Magens sein. Außerdem erhöhen PPI das Risiko für eine Clostridium-difficile-Kolitis bei gleichzeitiger Antibiotikagabe.

Sorgen Sie außerdem dafür, dass Ports zügig entfernt werden, wenn sie nicht mehr benötigt werden. Sie sind eine oft übersehene Quelle für nosokomiale Infektionen. Ports sind Fremdkörper, die sich auch von innen infizieren können, z.B. durch eine vorübergehende Bakteriämie, die u.a. beim Zähneputzen auftreten kann.

Vielen Dank für das Gespräch.

Literatur

1. Heute korrekt: Clostridioides difficile
2. Gurfinkel EP, la Fuente RL de, Mendiz O, Mautner B. Influenza vaccine pilot study in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions: the FLU Vaccination Acute Coronary Syndromes (FLUVACS) Study. Circulation. 2002 May 7;105(18):2143–2147