Besonders bei den gramnegativen Keimen haben Antibiotikaresistenzen in den letzten Jahren zugenommen. Beispielsweise hat sich Rate der Resistenzen von E. coli gegenüber Cefotaxim von 2008 bis 2016 von 6,5 Prozent auf 12,8 Prozent fast verdoppelt. Dagegen ist die Methicillin-Resistenz bei Staphylokokken rückläufig. Während 2014 die Rate noch bei 12,9 Prozent lag, fiel sie im Jahr 2016 auf 10,3 Prozent.
Während sich multiresistente grampositive Bakterien, z. B. Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA) und Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE), über ein Leitantibiotikum definieren, ist die Resistenzentwicklung bei den multiresistenten gramnegativen Stäbchenbakterien (MRGN) komplexer. Bei den MRGN spielt neben der Antibiotikaresistenz gegenüber bis zu 17 Antibiotika der Resistenzmechanismus eine nicht unerhebliche Rolle. Daher hat die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert-Koch-Institut (RKI) 2012 die MRGN-Klassifikation veröffentlicht (Tab. 1). Sie hat zum Ziel, krankenhaushygienische Maßnahmen zu vereinfachen.
Resistenzmechanismen
Der wichtigste Resistenzmechanismus bei den MRGN-Enterobakterien ist die Bildung einer Breitspektrum-Betalaktamase (Extended-spectrum beta-lactamase, ESBL) bei E. coli und K. pneumoniae, die Cephalosporine der 3. Generation inaktivieren kann (2MRGN). Sollte auch Ciprofloxacin betroffen sein, handelt es sich um einen 3MRGN-Phänotyp. Daneben kann z. B. bei E. cloacae auch die Bildung einer AmpC-Betalaktamase vorkommen. Erwähnt werden sollten noch die Carbapemasen, die Carbapeneme und andere Betalaktam-Antibiotika inaktivieren können. Diese gehören alle in die 4MRGN-Klassifikation, auch wenn hier nicht unbedingt eine Carbapenem-Resistenz vorliegt.
Epidemiologie
Kolonisationen und Infektionen mit MRGN nehmen zu. Umso wichtiger ist es, auch etwas über die Epidemiologie zu wissen.
Einen sehr hohen Anteil von MRGN-Resistenzen gibt es in Asien und in den arabischen Ländern. Innerhalb von Europa gibt es ein Nord-Süd- und ein West-Ost-Gefälle. In Deutschland ist das Vorkommen von MRGN-Resistenzen in Städten höher als auf dem Land. Über die Kolonisation in der Bevölkerung liegen aktuell kaum Daten vor. Aber die Risikofaktoren für eine Kolonisation sind bekannt (Tab. 2).
Ein Screening ist nach der KRINKO-Empfehlung nur bei Risikopatienten indiziert. Als Risikopatient gilt ein Mensch, der sich kurz zuvor in einem Land mit endemischem Befall aufgehalten hat und dort in medizinscher Behandlung war oder der zu einem 4MRGN-Patienten Kontakt hatte oder selber als Patient über 3 Tage in den letzten 12 Monaten in einem Krankenhaus gelegen hat, dessen Region eine erhöhte Prävalenz an MRGN hat.
Im Gegensatz zu den multiresistenten gramnegativen Erregern gibt es für eine MRSA-Kolonisation weitere Risikofaktoren, allen voran chronische Hautläsionen, liegende Katheter und Dialysepflichtigkeit.
Dekolonisation
Eine Dekolonisation bei multiresistenten gramnegativen Keimen ist umstritten, so dass derzeit empfohlen wird, abzuwarten, bis die Darmflora den Keim verdrängt hat (6 bis 12 Monate und länger). Ein Antibiotikum kann hier ein Risiko darstellen und die Dekolonisation verlängern. Die Dekolonisation von MRSA dagegen ist erfolgversprechender (Tab. 3).
Prävention
Gemeinsam haben alle multiresistenten Keime, dass eine Infektion – im Vergleich zur Kolonisation – eher selten vorkommt und dass gängige Desinfektionsmittel gut wirksam sind. Damit liegt das eigentliche Problem darin, dass die Besiedlung mit multiresistenten Keimen nicht erkennbar ist, aber die Keime durch direkten oder indirekten Kontakt übertragen werden können. Das gilt es, zu vermeiden und gerade hier sind Hausärzte genauso gefragt wie Klinikärzte. Neben der Aufklärung sind Präventionsmaßnahmen das A und O.
Heime und Wohngemeinschaften
Immer wieder in der Diskussion ist das Vorgehen bei Patienten, die in einer Wohngemeinschaft wohnen und einen multiresistenten Keim tragen. Wichtig ist, dass der Betroffene nicht von der Gemeinschaft isoliert wird. Eine soziale Ausgrenzung von Menschen mit multiresistenten Keimen entbehrt jeder Grundlage. Die Hygienemaßnahmen eines Krankenhauses gelten nicht für Pflegeheime.
Es kann versucht werden, den multiresistenten grampositiven Keim zu dekolonisieren, wobei das schwierig ist, wenn die Patienten offene Wunden haben oder mit PEG-Sonden oder Katheter versorgt sind.
Ist der Bewohner mit einem 3MRGN oder 4MRGN besiedelt, unterscheidet man zunächst zwischen einer individuellen und einer allgemeinen Risikoeinschätzung. Individuell bedeutet: Wie kooperiert der Bewohner, besteht eine Inkontinenz oder liegen offene Wunden vor, also wie groß ist die Gefahr, dass dieser Bewohner den Keim überträgt? Unter allgemeiner Risikoeinschätzung versteht man die Gefährdung der Mitbewohner, was bedeutet, dass ein Bewohner mit 4MRGN ein Einzelzimmer bekommen sollte. Bei einem Bewohner mit 3MRGN hängt es von der individuellen Risikoeinschätzung ab. Ist der Patient compliant, kann er durchaus in einem Doppelzimmer untergebracht werden. Unabhängig ob es sich um einen 3 oder 4MRGN handelt, sollte der Betroffene am sozialen Leben teilnehmen dürfen, wenn gewisse Regeln eingehalten werden.
Fazit
- Gramnegative multiresistente Keime nehmen zu. Umso wichtiger ist es, Risikofaktoren zu erkennen und bei Risikopatienten ein Screening durchzuführen.
- Eine Kolonisation ist nicht mit einer Infektion gleichzusetzen, die vergleichsweise selten auftritt.
- Mit Aufklärung und Prävention können Hausärzte viel dazu beitragen, Unsicherheiten zu diesem Thema bei den Patienten, aber auch bei den Pflegediensten zu vermeiden.
Literatur bei der Verfasserin.
Mögliche Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.
