Symptome, Diagnose, TherapieHypertensive Krise

Für plötzliche Blutdruckanstiege haben sich unterschiedliche Begriffe eingebürgert: Eine Blutdrucksteigerung mit Organschäden bezeichnet man als hypertensiven Notfall, eine Blutdrucksteigerung ohne Organschädigung als hypertensiven Eilfall.

Vor der Einführung geeigneter Medikamente hatten hypertensive Notfälle eine sehr schlechte Prognose, wie eine Gegenüberstellung aus den Jahren 1928 und 2015 zeigt (Abb. 1). Die Abbildung zeigt darüber hinaus, dass die oben genannte Unterteilung in hypertensiven Notfall und Eilfall ihre Berechtigung hat. Der hypertensive Eilfall hat eine wesentlich bessere Prognose als der hypertensive Notfall.

In der Praxis ist diese anscheinend einfache Unterscheidung gelegentlich schwierig, denn die Blutdruckhöhe unterscheidet nicht zwischen hypertensivem Notfall und Eilfall. Außerdem treten in beiden Situationen zu einem hohen Prozentsatz unspezifische Symptome auf (Abb. 2). Die typischen Symptome der durch eine Blutdrucksteigerung hervorgerufenen Organschädigung sind in Abbildung 3 dargestellt.

Diagnose

Viele der im Folgenden dargestellten Grundsätze der Diagnostik und Therapie sind kaum durch randomisierte Studien überprüft worden. Viele der geschilderten Maßnahmen sind daher lediglich aufgrund von Erfahrungswerten und pathophysiologischen Vorstellungen etabliert.

Naturgemäß orientiert sich die klinische Untersuchung der mit plötzlichem Blutdruckanstieg eingewiesenen Patienten an den Organschäden: Dabei achtet man speziell auf Herzgeräusche, auch auf abdominelle Strömungsgeräusche. Von besonderer Bedeutung ist auch der Nachweis neurologischer Herdbefunde. Ferner ist die Untersuchung des Augenhintergrunds wichtig, um ein Papillenödem festzustellen. Schließlich ist es wesentlich, die Pulse an den oberen und unteren Extremitäten zu tasten und den Blutdruck an beiden Armen zu messen.

Die Laboruntersuchungen bei der Aufnahme umfassen neben Nierenfunktion und Elektrolyten auch den Urinbefund. Bei entsprechendem Verdacht sind auch bereits bei Aufnahme weiterführende Untersuchungen wie Plasma-Metanephrine oder der Renin-Aldosteron-Quotient sinnvoll. Bei hypertensiven Notfällen sind ferner EKG, Röntgen-Thorax, bei entsprechenden Symptomen auch Schädel- und Thorax-CT erforderlich.

Therapie

Bei einer plötzlichen Blutdrucksteigerung ohne begleitende Organschäden (hypertensiver Eilfall) genügt es, den Blutdruck innerhalb der nächsten 24 bis 48 Stunden in den Zielbereich zu bringen. Hierfür ist eine orale Medikation ausreichend. Eine stationäre Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich. Bei einem Großteil dieser Patienten liegt ein Problem mit der regelmäßigen Medikamenteneinnahme vor, das im Weiteren besonderer Beachtung bedarf.

Bei einem hypertensiven Notfall mit entsprechenden Zeichen der Organschädigung sollte der Blutdruck rasch gesenkt werden. Im Allgemeinen sind hierfür parenterale Medikamente erforderlich. Der Blutdruck sollte innerhalb der ersten Stunde um 20 bis 25 Prozent gesenkt werden, angestrebt wird ein Wert von 160/100–110 mmHg nach den ersten 2 bis 6 Stunden. Eine Normalisierung des Blutdrucks wird innerhalb dieses Zeitraums nicht angestrebt, um eine zerebrale Minderperfusion zu vermeiden.

Ausnahmen von dieser Regel sind unter anderem das hypertensive Lungenödem, das eine raschere Blutdrucksenkung erfordert, ebenso die Aortendissektion und die hypertensiven Notfälle im Rahmen eines Phäochromozytoms.

Es gibt keine evidenzbasierte Präferenz für bestimmte Medikamente zur Blutdrucksenkung bei hypertensiven Notfällen. Die meisten Erfahrungen liegen für Nitroglyzerin vor, auch Urapidil ist als parenterales Medikament zur Beherrschung hypertensiver Notfälle geeignet. Der erst relativ kurz verfügbare intravenös applizierbare Kalziumantagonist Clevidipin ist eine weitere Alternative.

Intravenös applizierbares Enalapril eignet sich in der Regel nicht, da ohne vorherige Ursachenabklärung mit einer renalen Minderperfusion, ggf. auch einem akuten Nierenversagen zu rechnen ist. Auch das eine Zeit lang viel eingesetzte orale Nifedipin ist nicht selten problematisch, da einerseits die Blutdrucksenkung schwer vorhersagbar ist und andererseits durch koronare Stealeffekte eine myokardiale Minderperfusion entstehen kann.

Vorgehen in speziellen Situationen

Bei hypertensivem Lungenödem empfiehlt sich auch der Einsatz von Furosemid intravenös.

Bei Vorliegen eines Phäochromozytoms sind bevorzugt Alphablocker einzusetzen, derzeit ist bei uns Urapidil in parenteraler Form verfügbar.

Bei einer Aortendissektion ist abweichend von den oben dargestellten Zielwerten eine Blutdrucksenkung in den Bereich von 100 bis 120 mmHg systolisch anzustreben. Blutdruckmedikamente, die eine Zunahme des Herzschlagvolumens bewirken, sind nicht einzusetzen, vielmehr sind Betablocker oder z. B. bei Asthmatikern Verapamil oder Diltiazem zu bevorzugen. Nitrate können in dieser Situation zusätzlich zu Betablockern gegeben werden, falls dies erforderlich ist.

Falls im Rahmen einer akuten Blutdrucksteigerung ein ischämischer Insult eintritt, ist die Blutdruckeinstellung von besonderer Bedeutung. Nach einem akuten ischämischen Schlaganfall ist die Autoregulation der zerebralen Durchblutung in der Penumbra, dem Bereich um die Infarktzone, weitgehend aufgehoben. Die Durchblutung hängt also viel stärker vom Perfusionsdruck ab. Deswegen kann ein hoher Blutdruck in dieser Phase für die Durchblutung im Bereich um den Infarkt günstig sein.

Eine medikamentöse Blutdrucksenkung wird daher erst bei Werten über 220/120 mmHg empfohlen. Wenn allerdings zuvor Blutdruckwerte über 220/120 mmHg bekannt waren, sollte die antihypertensive Behandlung weitergeführt werden. Im Bereich von 160–180/90–100 mmHg scheint nach einem ischämischen Insult die Durchblutung um die Infarktzone am günstigsten zu sein. Patienten, bei denen eine interventionelle Therapie in Betracht kommt, sollten einen systolischen Blutdruck unter 185 mmHg haben.

Falls eine Hirnblutung im Rahmen einer akuten Blutdrucksteigerung vorliegt, ist eine andere Strategie sinnvoll: Das Wachstum des zerebralen Hämatoms hängt von der Blutdruckhöhe ab. Daher ist im Allgemeinen eine Blutdrucksenkung bis 140 mmHg systolisch sinnvoll.

Literatur beim Verfasser. Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.