Ein ‚klassischer Ort‘ für chronische Wunden ist der Unterschenkel. “Ulcus cruris ist jedoch nur eine Bezeichnung und noch keine Diagnose”, erinnerte Dr. Cornelia Erfurt-Berge vom Universitätsklinikum Erlangen. Diese liegt erst vor, wenn auch die Ursache benannt wird, also in den meisten Fällen ein Ulcus cruris (UC) venosum. In einer großen Untersuchungen mit über 30.000 Patienten waren etwa 80 Prozent der Ulzerationen vaskulär bedingt – fast die Hälfte (47,6 Prozent) gingen auf venöse Ursachen zurück, gefolgt von arteriell- und gemischt-bedingten Ulzerationen (Ulcus cruris arteriosum, Ulcus cruris mixtum). Vaskulitis und Pyoderma gangränosum waren für 5 bzw. 3 Prozent der UC verantwortlich. “Das zeigt uns, dass wir noch andere Möglichkeiten in Betracht ziehen müssen”, erklärte die Dermatologin. Dazu zählen metabolische Ursachen, Neoplasien, entzündliche Hauterkrankungen, Infektionen sowie physikalische oder chemische Ursachen.
Optische Hautveränderung beachten
Das UC venosum entsteht infolge einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI). Diesem ‚Endstadium‘ gehen einige optisch sichtbare Hautveränderungen voraus, wofür die Graduierung nach Widmer eine praxistaugliche Einteilung liefert. Demnach zeigen sich bei Grad I Knöchelödeme und Corona phlebectatica (dunkelblaue Hautvenenveränderungen) am medialen und lateralen Fußrand sowie in der Knöchelregion. Grad II ist charakterisiert durch ein Unterschenkelödem, Hyperpigmentierung (auch: Purpura jaune d’ocre, bräunliche Verfärbung), Dermatosklerose (Verhärtung der Haut), Ekzem (Hautentzündung) und Atrophie blanche (punktuelle weißliche narbige Veränderungen). “Die Atrophie blanche können auch ulzerieren. Diese kleinen Läsionen sind jedoch nur schwer mit Wundauflagen zu behandeln. Überdies sind sie oft sehr schmerzhaft”, berichtete Erfurt-Berge. Grad III entspricht dem bestehenden (floriden) oder abgeheilten UC venosum.
Eine typische Prädilektionsstelle für das UC venosum ist der mediale Innenknöchel im Versorgungsgebiet der Vena saphena magna. Beachtenswert ist laut Erfurt-Berge auch die Umgebung der Wunde. Hier beobachtet man häufig Hyperkeratosen (Verhornungen), Rötungen, Mazerationen (Aufweichung eines Gewebes) und Dermatosklerose.
Häufige Todesursache: Sepsis
Ein anderes Bild zeigt sich bei einem Ulcus cruris arteriosum, das aufgrund einer arteriellen Minderversorgung (periphere arterielle Verschlusskrankheit, pAVK) entsteht. Hier finden sich Ulzerationen die trocken, schwarz und nekrotisch sein können, oder auch entzündlich, feucht, gelb-schwarz und nekrotisch. Das betroffene Bein ist kühl und dünn, Fußpulse lassen sich nicht ertasten. Prädilektionsstellen sind die Zehen, der Schienbeinbereich, die Ferse oder der Fußrücken.
Eine Differentialdiagnose des pAVK-induzierten Ulcus ist die Calciphylaxie (oder kalzifizierende urämische Arteriolopathie). Nach einer anfänglich schmerzhaften Verhärtungen der Haut entstehen trockene (schwarze) nekrotische Ulzerationen. Diese lassen sich mit ‚blitzfigurenartig‘ oder flammenförmig beschreiben. In der Wundumgebung sind netzartige Rötungen (Erytheme) zu beobachten. Einen wichtigen diagnostischen Hinweis gibt die chronische Niereninsuffizienz bzw. Dialysepflichtigkeit des Patienten. In Kombination mit der Lokalisation – vornehmlich am Unterschenkel, aber auch an Hüfte oder Bauch – sollte man laut Erfurt-Berge an eine Calciphylaxie denken. Die Mortalität der oft multimorbiden Patienten liegt bei 80 Prozent, häufige Todesursache ist eine Sepsis aufgrund einer bakteriellen Infektion der Wunde.
Erfurt-Berge berichtete von einem 78-jährigen Patienten, der seit fünf Jahren an einem UC venosum litt und zusätzlich eine chronische Osteomyelitis aufwies. Der Klinik wurde er mit akut spritzender Blutung angekündigt, die bis zu seiner Ankunft jedoch wieder sistiert ist. Beim genauen Blick auf die Wunde fiel neben knotigen Veränderungen vor allem eine blumenkohlartige Wucherung auf, welche sich als Plattenepithelkarzinom herausstellte. “Der Tumor hatte leider bereits den Knochen infiltriert, so dass das Bein letztlich amputiert werden musste”, erläuterte die Dermatologin. Bei diesem Patienten hatte sich der Tumor vermutlich sekundär auf der chronischen Entzündung des UC venosum entwickelt. Es kommt jedoch auch vor, dass eine ulzerierende Neoplasie als Ulcus verkannt wird. Verdächtige Anzeichen sind etwa ein wulstiger Randsaum oder Knoten außerhalb des Ulcus. Hinter einer ulzerierenden Neoplasie kann sich außer einem Plattenepithelkarzinom auch ein Basaliom, Lymphom, Sarkom, malignes Melanom oder eine Metastase verbergen.
Ungewöhnliche Lokalisation
Ulcera aufgrund einer entzündlichen Hauterkrankung zeichnen sich durch eine ungewöhnliche Lokalisation aus, zeigen kein Ansprechen auf die übliche vaskuläre Therapie, rezidivieren schnell und lassen keine klassische Ursache erkennen. Als Beispiel nannte Erfurt-Berge das Pyoderma gangränosum, das solitär oder multipel am Unterschenkel sowie an verschiedenen Körperstellen auftreten kann. “In der Anamnese berichten die Patienten häufig von einem Stich, aus dem sich eine sehr schnell wachsende Wunde entwickelt”, verdeutlichte die Dermatologin das Pathergiephänomen. Klinisch ist initial oft eine Pustel zu erkennen, die äußerst schmerzhafte Ulzeration ist gekennzeichnet durch einen erhabenen, lividen (bläulich verfärbt) Randsaum der polyzyklisch bzw. irregulär begrenzt ist. Die systemische Behandlung beruht auf Immunsuppression. Es besteht eine Assoziation zu anderen Grunderkrankungen wie chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder rheumatoider Arthritis.
Eine weitere entzündliche Hauterkrankung bei Diabetes mellitus ist die Necrobiosis lipoidica. Zu erkennen ist sie an Hautveränderungen mit gelblichen Lipideinlagerungen im Schienbeinbereich, die häufig längere Zeit bestehen, bevor sich relativ scharf begrenzte Ulzerationen bilden.
Quelle: Vortrag: “Schau genau hin! – Wie uns die Wunddokumentation zur Diagnose führen kann”, im Rahmen des 1. Nürnberger Wundkongresses‘ am 6.12.2018
