© Der Hausarzt Verschiedene Ursachen eines Ödems [1]
1. Herzinsuffizienz
Bei der Herzinsuffizienz unterscheidet man die Insuffizienz auf dem Boden einer gestörten Pumpfunktion mit reduzierter Ejektionsfraktion (Heart Failure with reduced Ejection Fraction = HFrEF) von der Insuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (Heart Failure with preserved Ejection Fraction = HFpEF) aber gestörter diastolischen Befüllung der Herzkammern.
In der Echokardiographie gilt eine Ejektionsfraktion von mehr als 55 Prozent als normal. Von einer hochgradigen Einschränkung spricht man, wenn die Auswurfleistung unter 35 Prozent liegt. Der beste Screening-Test für eine Herzinsuffizienz ist die Bestimmung des Serum-B-Typ natriuretisches Peptid (BNP) oder des N-terminalen (NT-proBNP).
Bei der Diagnose einer Herzinsuffizienz ist NT-proBNP mit einem Grenzwert von 125 pg/ml mit einer Sensitivität von 100 Prozent und einer Spezifität von 60 Prozent für die Erkennung einer diastolischen linksventrikulären Dysfunktion verbunden [4] .
Bei HFrEF ist die möglichst schnelle Therapieeinleitung nach dem “Vier-Säulen-Prinzip” bestehend aus Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) oder einen ACE-Hemmer sowie zusätzlich einen Betablocker, einen Mineralkortikoid-Rezeptor-Antagonisten und einen Inhibitor des natriumabhängigen Glukose-Kotransporters 2 (SGLT-2) indiziert. Die Medikamente dieser vier Substanzklassen sollen von Anfang an und kombiniert eingesetzt werden [5] .
2. Niereninsuffizienz
Ödeme bei Niereninsuffizienz entstehen, wenn zu viele Eiweiße mit dem Urin ausgeschieden werden oder wenn die Funktion der Niere so stark eingeschränkt ist, dass zu wenig Wasser ausgeschieden wird. Eine Beurteilung einer Albuminurie, des Harnsediments und die Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) sind notwendig, um die Möglichkeit einer zugrundeliegenden renalen Ursache zu beurteilen.
Die GFR gilt als bester Marker für die Nierenfunktion. Wenn die GFR zwischen 60 und 90 ml/min beträgt, keine Proteinurie vorliegt und das Urinsediment unauffällig ist, kann eine Nierenerkrankung als Ursache eines Beinödems ausgeschlossen werden [6] .
Typische Ursachen für eine chronische Nierenerkrankung sind eine arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus oder Glomerulonephritis. Es gilt dann diese Erkrankungen konsequent und ausreichend zu behandeln.
Bei arterieller Hypertonie sollen Medikamente, wie ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, eingesetzt werden, welche die Nieren weniger belasten.
Menschen mit Diabetes sollen darauf achten, dass Ihre Blutzuckerwerte gut eingestellt sind.
Bei Glomerulonephritiden sind entzündungshemmende Medikamente, wie Kortison oder andere Immunsuppressiva, wirksam.
2. Leberinsuffizienz
Ödeme bei einer Leberzirrhose treten auf, wenn die Leber nicht mehr genug Eiweiße produziert. Es kommt auch zu Ödemen, wenn die Leber das Blut aus der Pfortader nicht aufnehmen kann (portale Hypertension) und Aszites entsteht. Bei großen Mengen Aszites steigt der intraabdominelle Druck und der venöse Abfluss wird behindert.
Wenn Leberfunktionstests, wie Alanin-Trans-aminase (ALT), Aspartat-Aminotransferase (AST), und γ-Glutamyltransferase (γ-GT) normal sind und das Serumalbumin > 20 g/l liegt, kann eine Leberinsuffizienz als Ödemursache ausgeschlossen werden [7] . Spezifische Medikamente, die eine Leberinsuffizienz beseitigen, gibt es nicht.
Unterstützende Ödemtherapie
Salzrestriktion
In europäischen und amerikanischen Leitlinien wird zwar für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eine Salz- und Flüssigkeitsrestriktion empfohlen. Es fällt aber auf, dass die wissenschaftliche Datenlage hierzu dünn ist.
Aktuelle Daten aus randomisierten kontrollierten Studien legen sogar nahe, dass eine Natriumrestriktion bei Patienten mit Herzinsuffizienz schädliche Auswirkungen haben könnte [8] . Nur wenige randomisierte kontrollierte Studien haben klinische Ergebnisse als primären Endpunkt einbezogen.
Diese Studien waren dann entweder nicht leistungsfähig genug, um den Zusammenhang zwischen einer reduzierten Natriumzufuhr und den Ergebnissen zu testen, oder sie wurden im Zusammenhang mit einer aggressiven Diuretikabehandlung und Flüssigkeitsrestriktion durchgeführt [9] .
Venentherapeutika
Venentherapeutika sind Medikamente, die für die Behandlung der subjektiven Beschwerden bei Venenerkrankungen zugelassen sind. Die hier eingesetzten Wirkstoffe sind beispielsweise Weinlaubextrakt, Rosskastaniensamenextrakt, Rutoside, Calciumdobesilat und Mäusedornwurzelextrakt.
Sie sollen die Venen stärken (“Venentonikum”) und sie abdichten, damit keine Ödeme entstehen. Es gibt mehrere aktuelle Übersichtsarbeiten, die diesen Medikamenten einen gewissen Effekt auf Ödeme zusprechen. Insgesamt sind die dabei gemessenen Volumenreduktionen jedoch gering.
Bewegung
Bewegung mit Aktivierung der Sprunggelenk- und Wadenmuskelpumpen ist der stärkste Motor des venösen Rückstroms. Aber auch schon geringe Muskelanspannungen fördern den venösen Rückfluss und sind Ödem-protektiv.
Bei langem monotonem Stehen auf der Stelle und Sitzen ist die Sprunggelenk- und Wadenmuskelpumpe nicht aktiviert und der venöse Abstrom limitiert. Er erfolgt lediglich bei komplett gefüllter Muskelfaszie durch die Gegenpulsation des einströmenden arteriellen Blutes.
Beim Gehen sollte man auf eine gezielte Abrollbewegung des Fußes mit Aktivierung der Sprunggelenk- und Wadenmuskelpumpe achten. Zur Vermeidung von Ödemen und Beseitigung von Ödemen sind Bewegungsübungen und das bewusste Gehen kurzer Strecken mit Sprunggelenk- und Wadenmuskelaktivierung sinnvoll.
Effektive Ödembehandlung mit Kompressionstherapie
Die Kompressionstherapie ist die effektivste Maßnahme, um periphere Ödeme zu beseitigen. Sie ist niemals eine kausale Therapie, sondern immer nur eine symptomorientierte Maßnahme. Daher sollte sie konsequent und langfristig angewandt werden.
Wie effektiv die Kompressionstherapie ist, zeigt eine kleine klinische Studie mit 19 Patienten im Hospiz, die fortgeschrittene Tumor- oder Herzerkrankungen und schwere therapieresistente Ödeme beidseits aufwiesen [10] .
Die Patienten erhielten bereits eine parenterale Schleifendiuretika-Therapie, wurden mit Kompressionsverbänden versorgt und erhielten eine Erhöhung der Diuretikadosis (mittlere Dosis 60 mg, Range 40-100 mg). Nach drei Tagen konnte eine signifikante Abnahme des mittleren Gliedmaßenvolumens von 1,52 Liter erreicht werden. Die Behandlung wurde gut vertragen, ohne dass sich der Leistungsstatus der Patienten verschlechterte.
Unabhängig von dieser Studie, die die additive Wirkung der Kompressionstherapie zur internistischen medikamentösen Behandlung zeigt, gibt es eine gute Evidenz zur Heilung des Ulcus cruris venosum durch die Kompressionstherapie in ihren verschiedenen Facetten.
Hier können Kompressionsverbände mit Mehrkomponentensystemen, Ulkus-Strumpfsysteme und medizinische adaptive Kompressionssysteme (MAK) empfohlen werden [11-13] (Tab. 2 unten).
© Der Hausarzt Materialien für die Kompressionstherapie bei Patienten mit Ulcus cruris [14]
Fazit
Die Therapie von peripheren Ödemen ist grundsätzlich einfach, wenn man die Grunderkrankung kennt und suffizient behandeln kann. Die Therapie dieser Ödeme ist schwierig, wenn man die Ursache nicht findet, die Grunderkrankung nicht heilen kann oder die Ödeme multikausaler Ursache sind.
Neben der klassischen Kompressionstherapie als symptomorientierte, nicht kausale physikalische Therapie gibt es keine sinnvollen Ansätze für die Ödembeseitigung. Die Wirkungen von Salzrestriktion, Flüssigkeitsrestriktion, Venostatika und Bewegungsübungen mit Aktivierung der Sprunggelenk- und Wadenmuskelpumpe sind eher gering.
Der Einsatz von Diuretika entwässert den Körper und kann abhängig von der Grunderkrankung kurz- oder langfristig indiziert sein. Fixierte periphere Ödeme z.B. bei einer CVI, einem Lymphödem oder einer schweren Adipositas, lassen sich aber auch mit hoch-dosierter intervenöser Diuretikagabe nicht beseitigen.
Mögliche Interessenskonflikte:
Prof. Dr. Knut Kröger: Urgo, Coloplast
Prof. Dr. Joachim Dissemond: 3M, Curea, medi, Juzo, Lohmann & Rauscher, Smith & Nephew, Thuasne und Urgo.
Kerstin Protz: Bauerfeind, Curea, Juzo, medi, Lohmann & Rauscher, Hartmann und Urgo.
Dr. Jürg Traber: Urgo und PIOMIC.
Dr. Stephan Eder: Hartmann und Urgo.
PD Dr. Severin Läuchli: Kerecis und Urgo.
Prof. Dr. Markus Stücker: Bauerfeind, Juzo, Viatris, Mölnlycke, medi, Huntleigh Healthcare Ltd., Rheacell und Urgo.
Literatur:
